Transcript Scheda Iscrizione

Gent.le Collega,
per iscriverti al corso ECM dal titolo “Dalla parte dell’aggressore per salvare la vittima”
compila la scheda di iscrizione che trovi di seguito e inviala insieme alla ricevuta del
pagamento effettuato all’indirizzo mail: [email protected] entro il 20 Aprile
2017.
Le richieste saranno accolte secondo l’ordine di arrivo sino al raggiungimento del numero di
posti a disposizione.
Il Corso ECM sarà attivato con un numero minimo di partecipanti ed è aperto a chiunque sia
interessato.
Il costo del corso con crediti ECM (o crediti formativi CNCP per i counselor) è di 110€+IVA al
22% (€ 134,20).
Il costo del corso per gli uditori senza crediti ECM è di 55€ +IVA al 22% (€ 67,10).
Riferimenti per il pagamento:
IACP srl - Banca Intesa San Paolo – Filiale Roma 01799 - Via Merulana 41/42 – 00185 Roma
c/c n. 1000/00001672
IBAN: IT52 N030 6905 1621 0000 0001 672
BIC: BCITITMM
CAUSALE: Corso ECM “DALLA PARTE DELL’AGGRESSORE PER SALVARE LA VITTIMA”
TITOLO EVENTO:
“DALLA PARTE DELL’AGGRESSORE PER SALVARE LA VITTIMA”
Data: 6 – 7 Maggio 2017
Luogo: IACP di Napoli C.S. “Anna Gagliardi”; C.so Umberto I, 293
SCHEDA DI ISCRIZIONE
(Compilare in stampatello: dati obbligatori per il conseguimento dei Crediti Formativi ECM, da consegnare
copia cartacea in originale il giorno del Corso)
Nome
Cognome
Nato/a a
Il
/
Via
Prov.
C.F.
P. IVA
Tel.
Fax
Cell.
Email
/
Residente in
Cap.
Laurea
Specializzazione
Sede lavorativa
Ruolo
Tel.
Fax
Barrare la casella corrispondente:
Iscrizione con CREDITI
Iscrizione come UDITORE
Ai sensi del D. Lgs. n. 196/2003 e successive modificazioni autorizzo al trattamento dei miei dati personali
per finalità informative connesse all’attività di Provider dello IACP srl - P.zza Vittorio Emanuele II n° 99 00185 Roma
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