Transcript scheda d`iscrizione - aservice studio srl

SCHEDA DI ADESIONE
Corso di aggiornamento con crediti ecm
SIMFER SARDEGNA
LABORATORIO PER LA GESTIONE DELLA DISABILITÀ
FUTURO E PROSPETTIVE DI UNA RETE RIABILITATIVA
INTEGRATA IN SARDEGNA
Sabato 5 Novembre 2016 Sala Conferenze Antiche Terme di Sardara
Ingresso gratuito con obbligo di pre-iscrizione.
fino ad esaurimento posti disponibili. Dead line 27/10/2016
ISCRIZIONI APERTE SOLO PER MEDICI
per le altre categorie è aperta la lista d'attesa, scrivi a [email protected]
Dati Personali:
Cognome ________________________________________________ Nome ________________________________________
Indirizzo ______________________________________________ Cap __________ Città ____________________________
C.F. ____________________________________________________________________________________________________
cell ______________________________________________ e-mail _____________________________________________
Professione ______________________________ Disciplina ( specificare per crediti ecm) ____________________________
in qualità di:
□
Dipendente
□
Convenzionato
□
Libero professionista
□ Altro _________________________
La scheda di iscrizione, debitamente compilata in ogni sua parte, dovrà pervenire via e-mail alla
Organizzativa:
Aservice Studio srl via Machiavelli 136, 09131 Cagliari,
tel. 070/498613 Fax 070/42939 (orario dal lun,mar,mer,gio 9.00-13.00)
[email protected]
Informazioni e iscrizioni su www.aservicestudio.com
Segreteria
I suoi dati personali fornitici nella presente occasione saranno oggetto di trattamento informatico ai sensi del D.LGS.
del 30-06- 2003, n° 196). Si ringrazi per la collaborazione.
DATA _____/ ________/ 2016
FIRMA ___________________________