Transcript Modulo autocertificazione

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO DI NOTORIETA’
(ART. 4 LEGGE N. 15/1968 E ART. 2D.P.R. N. 403/1998)
Da utilizzare per tutti gli stati, fatti e qualità personali non compresi negli elenchi di cui
all’art. 1 del D.P.R. N. 403/1998 e all’art. 2 della legge n. 15/1968
_I___ sottoscritt______________________________________________________
nat__ a__________________________________________________(Prov.______)
il ____________ residente a_________________________________(Prov.______)
via ____________________________________________ n.______ CAP.______ ,
consapevole delle sanzioni penali previste – in caso di dichiarazioni mendaci – dall’art. 26
della legge 4 gennaio 1968, n.15, richiamato dall’art. 6, comma 2 del D.P.R. n. 403/1998,
e della nullità del provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera (art.
11, comma 3 del D.P.R. 20/10/1998, n. 403),
D I C H I A R A:
di impegnarsi a non usufruire di altri finanziamenti per soggiorni all’estero e di rimanere
nello stato di studente fino alla fine del tirocinio e, infine, di conoscere la lingua del Paese
per il quale si presenta domanda di candidatura.
Milano, _____________
Firma del dichiarante
________________________________
SSML Carlo Bo, via Simone Martini 23, 20143 Milano; telefono 02.81.80.8530, fax 02.81.80.8527.