Transcript scarica la liberatoria alatri - Parrocchia San Giuseppe Artigiano

Diocesi di Albano
Parrocchia San Giuseppe Artigiano
Via della Bilancia 1
00071 Pomezia, Loc. Martin Pescatore RM
Tel./Fax: 06.91.57.905 – Cell.: 392.63.71.941
[email protected]
www.sangiuseppeartigianopomezia.it
________________________________________________________________________________
Liberatoria per minori
Io
sottoscritto
_______________________________________________,
____________________________,
il
________________________,
nato/a
a
residente
in via _____________________________ nr ____, città ____________________________
provincia _____, genitore di (nome e cognome) _____________________________________,
nato/a a _______________________________, il ________________________, residente in via
______________________________ nr ____, città __________________________________
provincia _____,
sono a conoscenza che il programma delle attività pastorali parrocchiali comprende anche diverse
uscite di una giornata intera e di mezza giornata al di fuori della struttura parrocchiale e autorizzo
formalmente la partecipazione da parte di mio/a figlio/a all’uscita/ritiro del 22 aprile 2017
ad Alatri (Frosinone).
Questa attività prevede la partecipazione di mio/a figlio/a a momenti di viaggio, preghiera, gioco,
ecc.; consapevole dell’intrinseco rischio inerente dette attività, e del fatto che la pur vigile
presenza di precettori e sorveglianti non può di per sé scongiurare eventuali rischi o danni. A tal
fine, sottoscrivendo la presente, quale esercente la potestà su mio figlio/a dichiaro e confermo
che questi ha ricevuto un’adeguata educazione, e non compie normalmente, né ha compiuto in
passato, gesti o atti inconsulti autolesionistici, ovvero lesioni dell’altrui incolumità.
Tanto sottoscrivo, con ciò liberando da ogni responsabilità per simili atti, i precettori, i sorveglianti,
ovvero l’ente assegnatario.
Pomezia, ___ / ___ / ______
Luogo, Data
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Firma della madre
__________________________________
Firma del padre
Parrocchia San Giuseppe Artigiano
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