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Modello A
Spett.le
Acqualatina S.p.A.
Viale Pier Luigi Nervi s.n.c.
Centro Commerciale Latinafiori
Torre 10 Mimose, V piano scala B
04100 – Latina
Istanza di partecipazione
ai sensi degli artt. 19, 19 bis, 38, 46, 47, 48 e 77 bis del D.P.R. 445/2000 e s.m.i.
Oggetto: Procedura aperta, indetta ai sensi degli artt. 60 e 122 del D.Lgs. n. 50/2016,
per l’affidamento dei servizi di pulizia, derattizzazione e disinfestazione degli uffici, dei
locali e delle aree a servizio degli impianti di depurazione, con relativi sollevamenti
fognari, ed idrici gestiti da Acqualatina S.p.A. presenti all’interno dell’ATO 4 – Lazio
Meridionale Latina – Rif. Prat. n.16_0015.
Il sottoscritto __________________________________________________________
nato il _______________ a _________________________________ (____________)
in qualità di __________________________________________________________
(la dichiarazione deve essere resa dal legale rappresentante del concorrente o da
un procuratore, in tale ultimo caso deve essere prodotta la relativa procura)
della società ___________________________________________________________
con sede in _____________________, via ___________________________________
iscritta
al
Registro
delle
Imprese
di____________________________
al
n._______________________, (per gli operatori economici stabiliti in stati diversi
dall’Italia, ex art. 45 del D.Lgs n. 50/2016, indicare i dati di iscrizione nell’Albo
o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza) con codice fiscale n.
__________________________________ partita I.V.A. ________________________
Tel. _____________________________, con la presente
chiede di partecipare alla procedura di gara come:
(barrare la casella di interesse)
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Modello A
□ impresa singola;
□ mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese costituito con
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
□ mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese costituendo con
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
□ mandante di un raggruppamento temporaneo di imprese costituendo con
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
□ consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 45, comma 2, lett. e), del
D.Lgs. n. 50/2016 composto dai seguenti soggetti: _________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________;
□ consorziata di un consorzio ordinario di concorrenti all’art. 45, comma 2, lett.
e), del D.Lgs. n. 50/2016;
□ consorzio di cooperative di cui all’art. 45, comma 2, lett. b) del D.Lgs. n.
50/2016
(in tal caso, barrare casella corrispondente)
□
indicando
quale
consorziata
esecutrice
l’impresa
___________________________________________________________________
___________________________________________________________________
ovvero
□ dichiarando di partecipare alla gara in proprio;
□ consorziata di un consorzio di cooperative di cui all’art. 45, comma 2, lett. b)
del D.Lgs. n. 50/2016;
□ consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del D.Lgs. n. 50/2016;
(in tal caso, barrare casella corrispondente)
□
indicando
quale
consorziata
esecutrice
l’impresa
___________________________________________________________________
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Modello A
___________________________________________________________________
__________________________________________________________________
ovvero
□ dichiarando di partecipare alla gara in proprio;
□ consorziata di un consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lett. c) del
D.Lgs. n. 50/2016
□ altro (specificare1): ____________________________________________________
______________________________________________________________________
DICHIARA
di voler presentare offerta per il/i Lotto/i seguente/i (barrare la casella
corrispondente):
□ Lotto 1 – Area Nord: servizio di pulizia da svolgersi negli uffici e locali degli
impianti siti nei Comuni di Nettuno Aprilia, Cisterna di Latina, Latina, Sezze e
Prossedi – CIG 6982094E3A;
□ Lotto 2 – Area Sud: servizio di pulizia da svolgersi negli uffici e locali degli
impianti siti nei Comuni di Terracina, Fondi, Formia e Gaeta – CIG 6982100331;
□ Lotto 3: servizio di derattizzazione e disinfestazione da svolgersi presso gli
impianti ricadenti all’interno del Distretto Nord, nel dettaglio: Comuni di
Anzio, Aprilia, Nettuno, Cisterna di latina, Cori, Norma, Sermoneta, Bassiano,
Latina, Roccamassima, Sabaudia, Sezze, Pontinia, Priverno, Roccagorga,
Prossedi, Giuliano di Roma, Villa Santo Stefano, Roccasecca dei Volsci, Sonnino
e Amaseno – CIG 6983468C17;
□ Lotto 4: servizio di derattizzazione e disinfestazione da svolgersi presso gli
impianti ricadenti all’interno del Distretto Sud, nel dettaglio: Comuni di San
Felice Circeo, Terracina, Fondi, Monte San Biagio, Vallecorsa, Lenola,
Sperlonga, Gaeta, Itri, Formia, Spigno Saturnia, Minturno, Castelforte e SS
Cosma e Damiano oltre alle isole di Ponza e Ventotene e al sito di Galluccio
(CE)– CIG 698347845A;
COMUNICA
che la concorrente ha eletto il domicilio per tutte le comunicazioni di cui all’art.
76, comma 5, del D.Lgs. n. 50/2016 presso il seguente indirizzo (in caso di
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Specificare, ad esempio, se si intende partecipare facendo ricorso all’istituto della cooptazione.
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Modello A
raggruppamenti temporanei di imprese o consorzi indicare quale domicilio
eletto per le comunicazioni quello della capogruppo e/o mandataria):
in Via/Piazza/Altro ___________________________________________ n° ______
Comune _____________________ Provincia _______________ CAP ____________
fax ___________________________________________________________________
e-mail ________________________________________________________________
pec2
___________________________________________________________________
AUTORIZZA
l’invio delle comunicazioni di cui al comma 5 dell’art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016,
così come di altre eventuali comunicazioni che ACQUALATINA dovesse
inviargli nell’ambito della procedura in oggetto, ai recapiti sopra indicati e
AUTORIZZA, inoltre,
l’invio delle comunicazioni di cui all’art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016 attraverso il
portale del sistema di acquisti telematici di Acqualatina S.p.A..
Data
Firma
_________,__________________
_______________________
2
Dovrà essere indicato il medesimo indirizzo pec fornito al momento della registrazione sul sistema
degli acquisti telematici di Acqualatina S.p.A., accessibile dal sito http://www.pleiade.it/acqualatinaspa.
In ogni caso le comunicazioni di cui al comma 5 dell’art. 76 del D.Lgs. n. 50/2016 verranno trasmesse
all’indirizzo pec indicato al momento della registrazione nel suddetto sistema.
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