Transcript modulo autocertificazione

MODULO STANDARD AUTOCERTIFICAZIONE
(art. 2 legge 04/01/1968 n°15 come modificato dall’ art. 3 comma 10 legge 15/05/1997 n°127 e successive)
SOTTOSCRITTO DA MAGGIORENNE CON CAPACITA’ DI AGIRE
Il/la sottoscritto/a
Nato il
a
Consapevole della responsabilità che si assume e delle sanzioni stabilite dalla legge nei confronti di chi
attesta il falso e delle sanzioni previste dall’ art. 26 della legge 15/68
DICHIARA
Di essere residente in
All’ indirizzo
Codice Fiscale
provincia
n°
E DICHIARA INOLTRE
Di accettare il documento dell’evento “Concorso Migliore Coreografia XX Edizione” e di non ritenere
l’organizzazione responsabile per danni causati a se stessi o a terzi, né per lo smarrimento di propri beni
o per spese sostenute durante l’evento stesso.
(Documento esente da imposta di bollo ai sensi dell’art. 21.L.15/68 e art. 14 Tab b DPR 642/72)
Lì
Il/la dichiarante
(Firma leggibile e per esteso – RILETTO, CONFERMATO E SOTTOSCRITTO)
MODULO DI ACCETTAZIONE AL TRATTAMENTO DEI DATI PERSONALI
ai sensi dell’ art.13 della legge n°675/96 – DIRITTI DELL’ INTERESSATO
Dichiara di accettare che i propri dati forniti unitamente alla domanda di iscrizione alla XX Edizione
del Concorso “Migliore Coreografia”, vengano utilizzati da Ass. Sportiva Dilettantistica Musical
Acade-my Riccione con sede via G. Cesare 87/a a Riccione, con finalità di controllo e organizzative
legate alla manifestazione.
Lì
in fede
MODULO DI CESSIONE DEI DIRITTI D’IMMAGINE DELLA PERSONA
Dichiara di cedere a Ass. Sportiva Dilettantistica Musical Academy Riccione con sede via G. Cesare 87/a
a Riccione, i propri diritti d’immagine relativi alle esibizioni e ai momenti legati alla manifestazione
“Concorso Migliore Coreografia – XX Edizione”.
Lì
in fede