Transcript mod. Iscrizione

MODULO D’ISCRIZIONE
Al Comitato Organizzatore
Planet Sail Bracciano SSD
Il/La sottoscritto/a chiede di essere iscritto/a alla regata:
ZONALE LASER STANDARD, LASER RADIAL E LASER 4.7
DEL 12 MARZO 2017
CLASSE:
NUMERO VELICO:
TIMONIERE
Cognome:
Nome:
Data di nascita:
Indirizzo:
Cap:
Località:
Tel.:
Circolo:
N° tessera FIV:
Codice circolo:
Zona FIV:
N° tessera di classe:
Accetto di sottopormi al regolamento di regata WS 2017/2020, ed alle altre regole e regolamenti che disciplinano
questa manifestazione; il/la Sottoscritto/a dichiara esplicitamente di assumere a proprio carico ogni e qualsiasi
responsabilità per danni che dovessero derivare a persone o a cose di terzi, sia in acqua che in terra in
conseguenza della partecipazione alle regate alla quale con il presente modulo mi iscrivo.
Data__________________
Firma del genitore / allenatore del timoniere
________________________________
────────────────────────────────────────────────────────────────────
(Spazio riservato alla segreteria)
TESSERA FIV
SI
NO
ASSOCIAZIONE DI CLASSE AICL
SI
NO
ASSICURAZIONE R.C.
SI
NO
PAGATO
SI
NO