Transcript scheda di iscrizione

SCHEDA DI ISCRIZIONE AL CORSO:
LINEE GUIDA PER L’IMPIEGO DELL’ECOGRAFIA NELLA PATOLOGIA OSTETRICA
Bologna, 10 Giugno 2017
Best Western Tower - Viale Lenin, 43 – Bologna
Ass.ne Video One - Provider n. 4372
ATTENZIONE: compilare tutti i campi in stampatello e spedire a [email protected]
contestualmente alla ricevuta del bonifico bancario - INFO: 051.32.56.91 oppure 340.05.99.559
Cognome__________________________________________Nome________________________________
Comune di nascita _________________________ Prov. _____________ Il __________________________
Professione_________________________________ Specializzazione in ___________________________
Indirizzo _______________________________________________________________________________
CAP____________Comune___________________________________________Provincia _____________
Tel. ______________________________________Cellulare______________________________________
Indirizzo email (in stampatello) _____________________________________________________________
□ sì □ no
Libero professionista □
Convenzionato □
Interessata/o ai crediti ECM erogati dal corso
Dipendente
□
Privo di occupazione
□
Cod. Fiscale (in stampatello)
Iscrizione all’Albo Professionale : Ordine dei __________________________ N. Iscrizione ______________
Iscrizione a Società Scientifica:
□SI □NO Soc. _______________________N. Iscrizione ______________
Iscrizione al Collegio Ostetriche di __________________________________ N. Iscrizione ______________
Dati per la fatturazione
Intestazione ____________________________________________________________________________
Eventuale partita IVA:
indirizzo _______________________________________________________________________________
email cui inviare la fattura _________________________________________________________________
QUOTE DI ISCRIZIONE ENTRO IL 20.05.2017: € 240,00 (€ 196,72 + IVA). Quota per iscritti
SIEOG € 183,00€ (€ 150,00 + IVA). Ostetriche e Specializzandi* € 150,00 (€ 122,95€ + IVA).
*(con certificato attestante l’iscrizione ad una Scuola di Specializzazione)
Il corso prevede il rilascio di crediti ECM per: medici specialisti in Ostetricia e Ginecologia, Ostetriche.
L’iscrizione comprende: partecipazione ai lavori, attestato di partecipazione, inviato via email, partecipazione
al test per i crediti ECM, un coffee break e un light lunch.
Modalità di pagamento - La quota di iscrizione va versata con bonifico bancario intestato a:
Ass.ne Video One IBAN: IT72L0638536740100000006758 - Causale: Corso Bologna 10 Giugno 2017.
Inviare copia del pagamento assieme alla scheda di iscrizione. Fattura quietanzata verrà inviata via email
ai partecipanti regolarmente iscritti e varrà come prova di avvenuta iscrizione.
Tutela dei dati personali – Informativa ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo n° 196/2003 e successivi.I dati personali forniti dall’interessato sono trattati anche con
strumenti informatici per le finalità indicate nel presente modulo e per le attività necessarie alla registrazione dei partecipanti ai Corsi, alla eventuale assegnazione di
crediti formativi rilasciati dal Ministero della Salute e per ulteriori attività complementari quali la valutazione della soddisfazione dell'utente, la sistemazione alberghiera,
scopi statistici ed altri similari che possono comportare la comunicazione e la diffusione dei dati a terzi, operanti in Italia e/o all'estero. Il conferimento dei dati ed il
consenso al relativo trattamento sono facoltativi ma rappresentano condizioni necessarie al fine dell’espletamento delle attività sopra descritte. Il titolare del trattamento
è Associazione Video One con sede in Bologna in via di Corticella 181/4. L'interessato ha diritto di accedere ai dati che lo riguardano e di esercitare i diritti di integrazione,
rettificazione, aggiornamento, ecc. garantiti dall'art. 7 del Decreto Legislativo n. 196/2003, rivolgendosi al titolare dell’azienda sopra indicata via posta elettronica
all’indirizzo [email protected]
L’interessato, presa visione dell’informativa resa ai sensi dell’art. 13 del DLgs. N° 196/2003, esprime il proprio consenso al
trattamento dei dati personali, nei termini sopra descritti.
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