Spett.le Cassa Edile del Nord Sardegna per le Province di Sassari e Olbia-Tempio Z.I.R. Predda Niedda Nord Str. 1/34 07100 SASSARI Oggetto: Regolamento A.P.E. § 4. Il sottoscritto_______________________________________________ nato il ____________ a c.f. |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__| residente a ____________________ via ____________________________________ n° ____ in qualità di . ___________________ del lavoratore nato il ____________________ Infortunio sul lavoro: deceduto il Infortunio extraprofessionale: Malattia: a causa di: chiede che gli venga liquidata: l’indennità prevista dal par. 4 del regolamento A.P.E. del C.C.N.L. il sussidio extracontrattuale previsto dal regolamento di codesta Cassa. Allega i seguenti documenti: 1. certificato di morte del lavoratore; 2. stato di famiglia “ante mortem”; 3. atto notorio o dichiarazione personale con elenco degli eredi legittimi; 4. delega autenticata dagli aventi causa a favore di uno degli eredi, purche maggiorenne, per la riscossione dell’indennità; 5. autorizzazione del Giudice Tutelare in caso di eredi di minore età. _____________ lì__________ IL LAVORATORE _________________________ RISERVATO ALLA CASSA Pos. operaio _______________ Prot. n° __________ paga oraria €__________ x 300 ore = € _____________ Sussidio extracontrattuale €. 520,00 = TOTALE €. _________________ Assegno __________________ n° _________________________ emesso il __________________ intestato a ________________________________________________ per ricevuta spedito il _________________ _______________________ racc. n° _________________ L’IMPIEGATO IL DIRETTORE