Transcript Modulo di iscrizione - Nutrizione Molecolare

Le Spezie, tra Scienza e Gastronomia. L’incontro tra il piacere e la salute.
Scheda di iscrizione all’evento - Compilare in modo leggibile in ogni sua parte
Cognome _________________________________________________Nome____________________________________________
Nato/a a _____________________ Il____________________ Residente a ____________________ (Prov. ____) CAP ___________
Via_____________________________________________________________________________________ n° ________________
Cell ____________________________________________________ Tel ________________________________________________
Fax_________________________________________________ E-mail _________________________________________________
Codice Fiscale______________________________________P.IVA_____________________________________________________
☐ Sono un professionista in ambito sanitario: (specificare) ___________________________________________________________
☐ Non sono un professionista in ambito sanitario: (specificare) ________________________________________________________
Dati per intestazione della fattura (se diversi da quelli sopra indicati)
Ragione Sociale/ Persona Fisica_________________________________________________________________________________
Sede legale/Indirizzo__________________________________________________________________________________________
P.iva__________________________________C.F__________________________________________________________________
INFORMAZIONI GENERALI
L'evento si svolgerà dalle 14:30 alle 17:00 presso NH Bologna De La Gare, Piazza XX Settembre 2, Bologna, il giorno 19/02/2017.
I posti disponibili sono limitati e pertanto le iscrizioni verranno accettate in base all’ordine di arrivo.
MODALITA’ DI ISCRIZIONE
Il costo del corso ammonta a € 20,00 (iva inclusa) da versare tramite bonifico bancario intestato a:
Promosystem Srl
BANCA POPOLARE DI MILANO Agenzia 16
IBAN IT 09 M 05584 02422 000000026252
Causale: “Partecipazione all’incontro “Le Spezie, tra Scienza e Gastronomia 19 febbraio 2017”
e nominativo del referente come indicato nel modulo di iscrizione.
Inviare il modulo a [email protected] oppure al fax 051 6014059
Le iscrizioni saranno considerate valide al ricevimento del presente modulo debitamente compilato e della contabile
dell’avvenuto pagamento della quota e comunque entro e non oltre il 15 febbraio p.v.
N.B. Eventuali disdette non danno diritto a nessun tipo di rimborso. Nel caso in cui il Seminario “Nuovi Scenari nella Scienza della
Alimentazione “ non dovesse avere luogo, anche l’incontro “Le Spezie, tra Scienza e Gastronomia”, collocato nell’ambito del suddetto
seminario, non sarà realizzato. In questo caso gli iscritti saranno rimborsati per intero della quota di partecipazione.
(firma obbligatoria per l'accettazione dell'iscrizione)
DATA ___________________________________
FIRMA ___________________________________________________
Autorizzo ai sensi del D.L. 196/2003 il trattamento dei dati personali trasmessi e l’utilizzo di materiale fotografico e video realizzati
durante il corso, anche per finalità commerciali.
(firma obbligatoria per l'accettazione dell'iscrizione)
DATA ___________________________________
FIRMA ___________________________________________________
Come sei venuto a conoscenza di questo evento formativo?
☐ Sito www.nutrizionemolecolare.it
☐ Newsletter nutrizionemolecolare.it
☐ Facebook, profilo Giuseppe Capano
☐ Cucina & Salute - Food magazine on line
☐ Altre newsletter________________
☐ Riviste______________________
☐ Gusto & Salute in Cucina – Food Blog
☐ Facebook, pagina Nutrizione Molecolare
☐ Altri siti ______________________
☐ Facebook, profilo Pier Luigi Rossi
Promosystem srl, Via Boldrini 24, 40121, Bologna. P.IVA 04225530379 Tel. +39 051 6014411 Fax +39 051 6014059 [email protected]