Transcript Modulo iscrizione regionale 2017

FAX a 0881 - 713672 entro il 04 MARZO 2017 -
Tessera (Obb.)
COGNOME
NOME
D
1
D
D
1
Posta Mail
LISCIO UNIF.
Cha Cha Cha
1° rigo CAVALIERE 2° rigo DAMA
Classe D
Valzer Inglese
CATEGORIE - CLASSI - STATUS TESSERAMENTO Ecc. come da RASF
NAZIONALE del 1° Ottobre 2015 e REGOLAMENTO TECNICO DivulgativoPromozionale Regione Puglia 2015-
Cell.(obbl)
Mazurca
Valz.Viennese
Polka
C
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Preagnismo
Agonismo
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LAT.AMERIC .
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Preagnismo
Agonismo
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STANDARD
Valzer Lento
Tango
FoxTrot
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BALLO da
SALA
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C
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B1
A2
COMB.Naz. 6 Danze
Tess.
Fox Trot
Resp.Iscrizioni Sig.
Mazurka
(FIDS)
Categoria
Tess. Asa
Nome Asa
Sabato 11 e Domenica 12 Marzo 2017
Quota
iscrizione
(1^, 2^,3^ ..discipl)
Palasport Vle A. CANOVA - LUCERA (Foggia)
Rispettare la scadenza per una migliore organizzazione della gara .
COMB. ST.e LAT.AM.
CAMPIONATO REGIONALE FIDS - Danze di COPPIA
B1
A2
A1
AS
Totale
Cerchiare con "O" la classe corrispondente - Allegare copia ricevuta versamento. -TUTTI i dati (Obb.N° Tessera)dovranno essere chiari, completi e leggibili.
Lo STATUS TESSERAMENTO (categoria-discipline e le classi) deve risultare nell'anagrafica TESSERATI
FIDS e conseguentemente nel database del SEGRETARIO di GARA entro il giorno di scadenza iscrizioni come da programma della gara.(Sez.
"albo Soci e Status Sportivo" pubblicato sul sito www.federdanza.it). Il RESPONSABILE delle iscrizioni ATTESTA sotto la propria responsabilità la regolarità dello STATUS nonchè la relativa certificazione medica degli atleti in elenco la cui copia è conservata agli
atti dell'AssociazioneSportiva e da esibire (a richiesta del Direttore) in gara per eventuali controlli a campione. Le ISCRIZIONI oltre la scadenza prevista dal programma NON SARANNO ACCETTATE ne rimborsate.
In fede firmato Resp. Iscrizioni ______________________________________________