Transcript Scheda di iscrizione

Asinitas Onlus -­‐ Via Minturno 57, 00177 Roma c.f. 97374250583 [email protected] asinitas
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centri interculturali
con i migranti
CORSO DI FORMAZIONE “APPRODARE IN UNA NUOVA LINGUA” Costruire contesti interculturali d’apprendimento con migranti vulnerabili
Palermo/Stromboli – 28 APRILE – 18 GIUGNO 2017 Fondazione Nazionale Vito Fazio Allmayer Via Sammartino 134, Palermo MODULO DI ISCRIZIONE COGNOME ________________________________________________________________________________________________________________ NOME _____________________________________________________________________________________________________________________ LUOGO DI NASCITA_________________________________DATA DI NASCITA________________________________________________ INDIRIZZO ____________________________________________________ CITTÀ _____________________________________________(____) C.A.P.________________________TELEFONO_________________________________________________________________________________ E-­‐MAIL ___________________________________________________________________________________________________________________ TIPO E TITOLO DI STUDIO______________________________________________________________________________________________ PROFESSIONE____________________________________________________________________________________________________________ MOTIVAZIONE___________________________________________________________________________________________________________
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_____________________________________________________________________________________________________________________________ DATI INTESTAZIONE FATTURA*: ENTE/SOCIETÀ/PERSONA______________________________________________________________________________________________ P.IVA O CODICE FISCALE _______________________________________________________________________________________________ INDIRIZZO_______________________________________________ CAP____________________CITTÀ ________________________________ E-­‐MAIL ___________________________________________________________________________________________________________________ COME È VENUTO A CONOSCENZA DEL CORSO? Sito internet Asinitas/FB Asinitas Altro sito (specificare quale) ________________________________ Università Passaparola Altro _____________________________________________________________ asinitas
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*I dati per la fattura devono essere compilati obbligatoriamente e devono appartenere a chi ha effettuato il bonifico, che può essere persona diversa dal soggetto iscritto al corso. Allegare copia della ricevuta di pagamento con assegno o tramite bonifico bancario intestato sul conto corrente bancario di Asinitas Onlus IBAN IT98G0501803200000000128852 (Banca Etica) debitamente firmato. Autorizzo l’Associazione Asinitas Onlus al trattamento dei miei dati personali per i soli fini statutari, ai sensi del D.Lgs 196 del 30/06/2003 e s.m. Data Firma__________________________________ Da inviare, tramite e-­‐mail al seguente indirizzo: [email protected]