Transcript modulo_prenotazione_Eicard

MODULO PRENOTAZIONE EiCard / Corso di formazione
DATI ANAGRAFICI DEL RICHIEDENTE
Cognome ____________________________________________ Nome ______________________________________
Data di nascita ___/___/______ Luogo di nascita _______________________________________________Prov. _____
Domicilio Via/Piazza_____________________________________ CAP _______ Città___________________________
Tel ________________ Cellulare ___________________ e-mail ___________________________________________
Titolo di studio ___________________________________ Occupazione _____________________________________
Qualifica candidati interni
 Docente  Personale ATA  Studente/ssa classe __ sez. __ Plesso _______________
Qualifica candidati esterni  Docente  Personale ATA  Studente/ssa  Altro
Al fine di conseguire la Certificazione Informatica EIPASS 7 MODULI USER, erogata da CERTIPASS e promossa
dall’I.I.S. “G. De Gruttola” di Ariano Irpino (AV)
CHIEDE
di iscriversi al Corso di formazione e/o acquisire l’EiCard, ovvero il documento attestante la propria candidatura al
conseguimento della certificazione EIPASS® che consente l’accesso ai previsti moduli d’esame e ai servizi di supporto
alla formazione sulla piattaforma telematica Aula Didattica 3.0.
(Selezionare l’opzione prescelta tra quelle di seguito elencate)
EIPASS 7 MODULI USER
□ Ei-Card alunni
□ Ei-Card alunni + Corso di formazione
□ Ei-Card docenti e ATA interni
□ Ei-Card docenti e ATA interni + Corso di formazione
□ Ei-Card esterni
□ Ei-Card esterni + Corso di formazione
€ 75,00
€ 75,00
€ 90,00
€ 120,00
€ 120,00
€ 150,00
I costi si intendono comprensiva di IVA 22%
Il pagamento della quota dovrà essere effettuato presso la segreteria all’atto del perfezionamento
dell’iscrizione.
Data ____/____/______
Firma _____________________________
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In caso di candidato di età inferiore ai 18 anni, indicare di seguito i dati di un genitore o chi ne fa le veci.
Cognome ________________________________________ Nome _____________________________________
Identificato con il documento ________________________________________ rilasciato il ___________________
da ___________________________________________ in qualità di ____________________________________
dello/a studente/ssa __________________________________________ frequentante la classe ______ sez._____
presso l’istituto _______________________________________________ di ______________________________
_____________________________
Firma del genitore o di chi ne fa le veci
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