Transcript Modulo Adesione Val di Neto 2017

Polisportiva
Val di Neto asd
DOMANDA DI ADESIONE ASSOCIATIVA ANNO 2017
La/il sottoscritta/o Cognome______________________________
______________________________ Nome____________________________________
nata/o a _____________________________________
___________________________________________________Prov._________ il _____________________
residente a ___________________________
_________________________ ((____) Via ____________________________ n° ____ CAP_______
Cell. ______________________________________
______________________________________WhatsApp: Facebook ___________________________
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Mail ___________________________________________________
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CHIEDE
di essere tesserato per l’anno 2017 come socio dell
della Polisportiva Val di Neto asd in qualità di:
Atleta/Socio ordinario: quota primo anno € 70,00.
Socio sostenitore: quota fissa € 50,00
0,00 (non possibile la partecipazione alle gare).
 Dichiara di aver preso visione dello Statuto dell’Associazione e di accettare quanto in esso contenuto.
 Di esonerare il Presidente pro-tempore,
tempore, il Consiglio Direttivo e l’Associazione in carica da danni, infortuni o incidenti occorsi
durante lo svolgimento delle attività sociali e non coperti dalla assicurazione compresa nella quota di tesseramento, della q
quale
dichiara di aver preso diretta conoscenza o in conseguenza a problemi psicofisici non comunicati all’Associazione o non portati
a conoscenza della stessa attraverso l’esibizione all’Associazione di id
idoneo
oneo certificato medico o, altresì, da ogni e qualsivoglia
responsabilità
sabilità per danni al sottoscritto medesimo, a terzi o ad animali e cose, derivanti dalla pratica sportiva sia durante la
partecipazione a gare sia durante gli allenamenti; nel caso di uso di farmaci, si prende obbligo di portarli sempre con sé
s durante
qualsiasi
lsiasi attività organizzata dall’Associazione
dall’Associazione.
 Di autorizzare l’utilizzo di immagini fotografiche personali sia fisse che in movimento, inerenti all’attività ad uso informa
informativo
delle iniziative dell’Associazione, senza alcuna remunerazione
remunerazione, su pagine web, social network, riviste, volantini etc.
etc
 Di autorizzare l’utilizzo dei dati personali raccolti dall’Associazione per scopi istituzionali nel rrispetto
ispetto di quanto stabilito dal
D.Lgs. n.196 e succ. mod. e autorizza a fornire i dati all’ente assicurativo ai fini associativi e assicurativi.
assicurativi
 L’Associazione riconosce il diritto del Socio ad ottenere il controllo, l’aggiornamen
l’aggiornamento,
to, la modifica, la cancellazione
cancellazio o di opporsi al
loro trattamento, secondo quanto stabilito dalle norme ccitate.
Al presente modulo, all’atto della firma da parte del socio, vengono allegati i seguenti documenti:
documenti
Copia fronte-retro della Tessera Sanitaria
Copia del Documento d’identità fronte-retro Foto tessera digitale da inviare
all’indirizzo e-mail [email protected] Copia del Certificato Medico per Attività Sportiva Agonistica per la pratica
dell’ATLETICA LEGGERA in corso di validità (SOLO PER IL SOCIO “ORDINARIO”);
L’iscrizione allaa Polisportiva Val di Neto ASD dà diritto A] al completo gara società B] all’iscrizione
scrizione alle gare per tramite
della segreteria della società (solo per l’l’iscritto come “atleta”) C] all’Iscrizione gratuita al Memorial lgt Mario Quero D]
al Tesserino Fidal per l’anno 2017 (solo per il neo iscritto alla Fidal) E] all’inserimento
nserimento nella mailing-list
mailing
della Val di Neto
F] all’attivazione del servizio sms-alert
alert sul proprio cellulare G] agli sconti presso strutture e negozi convenzionati.
convenzionati
Il Socio/Atleta che si iscrive allaa Val di Neto si impegna a:
1. Promuovere e sostenere le idealità e, per quanto possibile, le iniziative dell
dellaa Val di Neto.
Neto
2. Partecipare in qualsiasi forma, come atleta-organizzatore-sponsor-volontario, al Memorial lgt Mario Quero.
Quero
3. Ad indossare il completo da gara ufficiale della società durante manifestazioni agonistiche cui parteciperà
(eventuale sanzione della federazione alla società per tale mancanza sarà addebitata all'atleta).
Rocca di Neto lì, ____________
IL RICHIEDENTE
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Firma del genitore o di chi esercita la patria potestà (per i minori)
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Polisportiva Val di Neto asd - Via Regina Margherita, 142 – 88821 ROCCA DI NETO (KR) C.F.: 09974900012
Mail [email protected] - N° Iscriz. Reg. CONI 287395
-
CREDEM IBAN IT86 N030
030 3242 7000 1000 0002 763