Transcript artikel

WETENSCHAP
WETENSCHAP
TvV 1/2017 • KNOV
Dr. Pien Offerhaus
Referenties
PERINED JAARBOEK 2015
ANDERE
VROUWEN,
ANDERE
ZORG,
ANDERE
CIJFERS
80 digitale pagina’s vol tabellen over
vrouwen, kinderen, zwangerschappen en
bevallingen. Interessant? Jazeker! Vooral als
u er een paar oude exemplaren bij pakt. Het
Perined-jaarboek is nu digitaal voor iedereen
beschikbaar en geeft een goed beeld van de
Nederlandse verloskunde anno 2015. Ook
werpen de cijfers vragen op. Kijkt u mee?
18
1.Kortekaas JC, Bruinsma A, et al. Effects of induction of labour versus
expectant management in women
with impending post-term pregnancies: the 41 week – 42 week
dilemma. BMC Pregnancy and Childbirth 2014; 14:350.
2.Ensing S, Abu-Hannah A, et al. Trends
in birth asphyxia, obstetric interventions and perinatal mortality among
term singletons: a nationwide cohort
study. J Matern Fetal Neonatal Med
2014; 28(6):632-7.
3.Perdok H, Jans S, et al. Intrapartum
referral from primary to secondary
care in the Netherlands: A retrospective cohort study on management
of labor and outcomes. Birth 2015;
42(2): 156-64
4.Offerhaus PM, Geerts C, et al.
Variation in referrals to secondary
obstetrician-led care among primary
midwifery care practices in the Netherlands: a nationwide cohort study.
BMC Pregnancy and Childbirth 2015;
15:42.
5.Mohangoo AD, Hukkelhoven CWPM,
et al. Afname van foetale en neonatale sterfte in Nederland. Vergelijking
met andere Euro -Peristat-landen in
2004 en 2010. Ned Tijdschr Geneesk
2014; 158: A6675.
6.Flenady V, Wojcieszek AM, et al.
Stillbirths: recall to action in highincome countries. Lancet 2016; 387:
691–702.
D
e zwangere vrouw anno 2015 is veranderd. Zij is niet meer dezelfde als in
2005. Zij is vaker van niet-Nederlandse afkomst, ze is minder vaak een tienermoeder maar juist vaker 40 jaar of ouder bij de geboorte van haar
eerste kind (tabel 1). Het is dan ook niet echt verrassend dat ze vaker zwanger is
geworden met medische hulp. In tabel 1.2 van het Jaarboek (op de website), kunt
u heel goed zien dat het aantal medisch begeleide concepties stijgt met de leeftijd, van 1,6% bij vrouwen < 25 jaar tot 8,1% bij een leeftijd ≥ 35 jaar. De slogan
“een gezonde meid krijgt haar zwangerschap op tijd” kan best weer eens uit de
kast gehaald… Gelukkig heeft de toename van medisch begeleide concepties niet
geleid tot een toename van meerlingzwangerschappen.
Start baring en pijnbestrijding
Niet alleen de vrouwen zijn anders, ook de zorg is veranderd. Het gemakkelijkst
is dat te zien in de bevallingscijfers. Opvallend genoeg is het aantal spontane vaginale bevallingen met 74,1% in 2015 nauwelijks veranderd vergeleken met 2010
(73,0%) en zelfs met 2000 (74,6%) is. Maar dat is niet het hele beeld. Als we inzoomen, wordt duidelijk dat er geleidelijk aan steeds meer ingrepen plaatsvinden in
het baringsproces: inleiding, bijstimulatie en pijnbestrijding zijn in 2015 veel gewoner dan tien tot vijftien jaar geleden. In figuur 1 ziet u de ‘start baring’ voor
de jaren 2010 en 2015. Het stijgend aantal inleidingen is het duidelijkst tussen de
41.0 en 41.6 weken: in die laat-aterme periode wordt in 2015 bijna één op de drie
zwangeren ingeleid. De onderzoekers van de INDEX studie naar het nut van inleiden vanaf 41.0 weken, verwachten dit jaar de eerste resultaten1. Gaat deze studie in de komende jaren de cijfers veranderen? In welke richting?
Pijnbestrijding met epidurale analgesie is ook de laatste jaren nog toegenomen
(tabel 2). Opvallend is dat het gebruik van opioïden in 2015 juist is gedaald ten
opzichte van 2014. Nieuw in het tabellenboek is de vermelding ’pijnbestrijding
onder verantwoordelijkheid eerste lijn’. Onduidelijk is wat dit precies inhoudt:
pethidine met consult, een partus met behulp van entonox of zijn er ook regio’s
die experimenteren met een partus met epiduraal onder begeleiding van de
­eerste lijn?
In de wijze van baren zijn er ook veranderingen.
Het percentage primaire sectio’s is geleidelijk aan gestegen van 5,4% in 2000 tot
8,2% in 2015 (zie figuur 2). Vaginale kunstverlossingen daalden juist van 12,0% in
2000 tot 8,3% in 2015, terwijl de secundaire sectio’s schommelden tussen 7,9%
(2000), 9,2% (2010) en 8,4% in 2015. Het jaarboek biedt geen verklaring voor de
afname van de vaginale kunstverlossingen. Kan het er mee te maken hebben dat
‘foetale nood’ steeds vaker als indicatie voor obstetrisch ingrijpen wordt geregistreerd?2 Wordt er misschien vaker al tijdens de ontsluitingsfase ingegrepen? Is
er misschien een onderzoeker die dit voor ons wilt uitzoeken?
TABEL
1
Kenmerken zwangere vrouwen in Nederland 2005-2015
2005
2010
2015
Aantal vrouwen
174.224
173.189
163.893
% Niet-Nederlands
20,0
22,7
26,0
% Meerlingzwangerschappen
2,0
1,8
1,7
Gemiddelde leeftijd 1e kind
28,9 (SD 4,9)
29,5 (SD 4,9)
29,6 (SD 4,8)
% Vrouwen < 20 jaar (1e kind)
1,6
1,4
1,0
% Vrouwen ≥ 40 jaar (1e kind)
2,7
3,3
3,2
% Medisch begeleide conceptie
2,9
3,8
4,7
FIGUUR
>
1
De start van de baring 2010-2015*
FIGUUR
2
19
Wijze baring 2000-2015
Mw. Dr. Pien
Offerhaus,
onderzoeker en
docent Academie
Verloskunde
Maastricht.
[email protected]
Gemiddelde leeftijd 1e kind
28,9 (SD 4,9)
Inleiding
Pijnbestrijding
in (SD
eerste
lijn sectio 3,1
29,5
(SD
4,9) 29,6
4,8)Primaire
% Vrouwen < 20 jaar (1e kind)
1,6
zijn niet op dezelfde manier
1,4*Deze gegevens1,0
WETENSCHAP
% Vrouwen ≥ 40 jaar (1e kind)
2,9
4,7
1
71,8
69,8
3
3
2 2010
Totaal aantal
18,9
Totaal
aantal
2000
7,6
vrouwen:
80.383
9,2
vrouwen:
80.383
5,4
22,1
2015
26,0
1,8
Start baring spontaan
Spont.start met bijstimulatie
Inleiding
Primaire sectio
1,7
29,5 (SD 4,9)
29,6 (SD 4,8)
3,2
3,8
4,7
12,5
Primaire sectio
3,6Primaire sectio
2015
Totaal aantal
Totaal
aantal
2005
8,2
vrouwen:
34.831
vrouwen:
34.831
7 8,4
8,110,6
9,3
10,6
10,4
20,8
20,8
74,6
68,5
68,5
74,1
Totaal aantal
Totaal
aantal
2010
vrouwen:
70.069
vrouwen:
70.069
7,6
9,2
16,6
16,6
10
12,1
12,1
9,9
9,9
Totaal aantal
Totaal
aantal
2015
vrouwen:
150.452
vrouwen:
150.452
8,2
73
61,4
61,4
7,7
8,4
8,1
7,7
8,1
9,3
9,5
9,5
74,1
74,7
74,7
Alle Primaire
vrouwen
sectio
Alle vrouwen
3
Wijze baring bij vrouwen
in de aterme periode
(37.0 - sectio
41.6 weken)
naar start
Vaginale kunstverlossing
Secundaire
Primaire
sectio
FIGUUR Spontaan vaginaal
baring
en overdracht
durante
partu in 2015 Secundaire
(aanpassing
tabel 4.3.5
Jaarboek)
Spontaan
vaginaal
Vaginale
kunstverlossing
sectio
Primaire
sectio
*Deze gegevens zijn niet op dezelfde manier
1,0 in het tabellenboek 2005
beschikbaar
3,3
15,8
Secundaire sectio
Secundaire
3,6 sectio
Spontaan
vaginaal Overgedragen
Vaginale kunstverlossing
lijn sectio
StartSpontaan
eerste
lijn
vaginaal
Vaginale kunstverlossingStart tweede
Secundaire
Start tweede lijn
Start eerste
lijn sectio Overgedragen
tijdensPrimaire
partus sectio
(inclusief
overdracht
Secundaire
tijdens partus
(inclusief
tijdensoverdracht
partus)
tijdens partus)
163.893
22,7
73
74,6
86,3
86,3
68,4
22,9
173.189
1,4
30,4
69,8
2010
7,9 4,6
9,1 4,6
10
9,1
12
1,2
28,8
2015
2015
Wijze baring bij vrouwen in de aterme periode (37.0 - 41.6 weken) naar start
Wijze baring
bij vrouwen
in departu
aterme
periode
(37.0 - 41.6
weken)
start
baring
en overdracht
durante
in 2015
(aanpassing
tabel
4.3.5naar
Jaarboek)
Wijze baring
2000-2015
baring
en overdracht
durante partu in 2015 (aanpassing tabel 4.3.5 Jaarboek)
FIGUUR
FIGUUR
FIGUUR
In week 41+0- 41+6
2010
2015
1,4
15,8
Spontaan vaginaal
Vaginale kunstverlossing
12
10,4
Spontaan vaginaal
Pijnbestrijding
in eersteVaginale
lijn kunstverlossing
3,1
74,6
74,6
22
19,6
2010
2010
Opioïden
8,2
20,9
2005
2005
2 2
De start van de baring 2010-2015*
7,6
Totaal aantal
Totaal aantal
Totaal aantal
Totaal aantal
vrouwen: 80.383
vrouwen: 34.831
vrouwen: 70.069
vrouwen: 150.452
Percentage perinatale sterfte bij een zwangerschapsduur ≥ 22 weken
FIGUUR
Percentage
bij een zwangerschapsduur ≥ 22 weken
7 dagen perinatale
postnataal,sterfte
2000-2015
4,6 tot
7,7
FIGUUR
10,6
16,6
9,1
4
4
tot 7 dagen postnataal, 2000-2015
8,1
1,2
9,5
20,8
12,1
1,2
68,5
61,4
74,7
86,3
Pijnbestrijding bij vrouwen zonder primaire sectio1,0
(2013-2015)
TABEL
9,9
Wijze baring 2000-2015
FIGUUR
1,0
0,8
2013
2014
2015
2000
2005
0,8
Overgedragen
Start tweede lijn
Alle vrouwen
Start eerste lijn21,8
Epiduraal bij ontsluiting
18,5
20,0
0,6
5,4
7
tijdens partus
(inclusief
overdracht
7,9
0,6
8,1
Opioïden
15,8
15,8
tijdens partus)12,5
0,4
12
10,4 lijn
Pijnbestrijding
in eerste
3,1
3,6
3,6
0,4
vaginaal
Vaginale kunstverlossing
Secundaire sectio
Primaire sectio
0,2 Spontaan
74,6
74,6
1,14 0,77 0,37
1,04 0,69 0,36
0,86 0,57 0,28
0,73 0,48 0,25
0,2
1,14 0,77 0,37
1,04 0,69 0,36
0,86 0,57 0,28
0,73 0,48 0,25
0,0
0,0
2000
2005
2010
2015
FIGUUR
Wijze baring 2000-2015
2000
2005
2010
2015
Percentage
perinatale
sterfte
bij
een
zwangerschapsduur
≥
22
weken
2010
2015
FIGUUR Perinatale sterfte ≥ 22 wk
Foetale sterfte ≥ 22 wk
Neonatale sterfte ≥ 22 wk
tot 7 dagen
postnataal,
2000-2015
2000
2005
2010
2015
Perinatale sterfte
≥ 22 wk
Foetale sterfte ≥ 22 wk
Neonatale sterfte ≥ 22 wk
22
2
7,6
9,2 5,4
7,9
10
12
73
74,6
8,2
8,4 7
8,1
9,3
10,4
4
7,6
9,2
74,1
74,6
10
8,2
1,2
1,0
FIGUUR
73 0,8
FIGUUR
8,4
5
5
9,3
Foetale sterfte ≥ 28 weken en neonatale sterfte ≥ 24 weken
Foetale
sterfte
≥ 28 weken
en neonatale sterfte ≥ 24 weken
(tot
7 dagen
postnataal)
2005-2015
74,1
(tot 7 dagen postnataal) 2005-2015
0,50
0,6
0,50
0,45
0,45
Spontaan
vaginaal
Vaginale
kunstverlossing
Secundaire
Primaire sectio
0,40
Spontaan
vaginaal
Vaginale
kunstverlossing
0,4 sectio
0,40
0,35
Secundaire sectio
Primaire sectio
0,35
0,30
0,2
1,14 0,77 0,37
1,04 0,69 0,36
0,86 0,57 0,28
0,73 0,48 0,25
0,30
0,25
0,25
Wijze baring bij vrouwen in de aterme periode (37.0
41.6
weken)
naar
start
0,20
0,0
FIGUUR
0,20
baring en overdracht durante partu in 2015 (aanpassing
tabel2000
4.3.5 Jaarboek)
0,15
2005
2010
2015
0,15
0,10
0,43
0,26
0,29
0,18
0,22
0,15
0,10 Perinatale0,43
Totaal aantal
Totaal aantal
Totaal aantal
Totaal
0,05
sterfte ≥aantal
220,26
wk
Foetale sterfte
Neonatale0,22
sterfte ≥ 220,15
wk
0,29 ≥ 22 wk
0,18
0,05
0,00
vrouwen: 80.383
vrouwen: 34.831
vrouwen: 70.069
vrouwen: 150.452
0,00
2005
2010
2015
2005
2010
2015
4,6
7,7
10,6
3
16,6
9,1
e sectio (2013-2015)
20,8
86,3
12,1
68,5
WETENSCHAP
TvV 1/2017 • KNOV
Wijze3,2
baring 2000-2015
Wijze baring 2000-2015
5,4
7
7,6
8,2
7,9 5,4
8,1 7
9,2 7,6
8,4 8,2
7,9
8,1
9,2 sectio (2013-2015)
8,4
Wijze baring
2000-2015
Pijnbestrijding
bij vrouwen
zonder primaire
FIGUUR
TABEL12
10,4
10
9,3
12
10,4
10
9,3
73
74,6
74,6
2014
2015 74,1
2000
2005 2013
73
74,1
74,6
74,6
7
Epiduraal 5,4
bij ontsluiting
18,5
20,0
21,8
7,9
8,1
Alle zwangerschapsduren
2010
2015
d 2005-2015
,9)
3,3
FIGUUR
FIGUUR
3,8
2000
FIGUUR
3,6
beschikbaar in het tabellenboek 2005
2,7
% Medisch begeleide conceptie
2
22000
3,6
9,9
FIGUUR
61,4
0,50
Tabel 4.3.5 van het Jaarboek (website) laat zien wat de wijze van baren is in de
aterme periode in relatie tot start van de baring in de eerste lijn, overdracht
­tijdens de baring, of start baring in de tweede lijn. Met een kleine aanpassing
is het mogelijk om alle baringen gestart in de eerste lijn samen te bekijken. In
­tabel 5 ziet u het resultaat. Het percentage spontane vaginale bevallingen is bij
baringen gestart in de eerste lijn met 86,3% aanzienlijk groter dan bij een start
baring in de tweede lijn (61,4%). En ook na een verwijzing tijdens de baring bevalt het grootste deel van de zwangeren zonder kunstverlossing of sectio: 68,5%.
Dat laatste is ook bekend uit het INCAS-onderzoek.3 Dit is niet zo vreemd, als
je bedenkt dat het overgrote deel van de verwijzingen tijdens de baring wordt
gedaan tijdens de ontsluitingsfase, vanwege niet-urgente redenen. In tabel 9.3.2
van het Jaarboek 2015 is de eerst-geregistreerde reden voor overdracht weer­
gegeven. Bijna 60% van alle overdrachten vindt plaats vanwege de (milde) complicaties meconiumhoudend vruchtwater (17,5%), verzoek om pijnbestrijding
(18,8%), niet vorderende ontsluiting (13,2%) of lang gebroken vliezen (7,6%).
Veel van deze bevallingen zullen betrekkelijk normaal verlopen, met meestal
een spontane vaginale partus als resultaat, maar wel met CTG bewaking,
oxytocine-infuus en/of pijnbehandeling.
Eerder onderzoek liet zien dat de verwijscijfers van praktijk tot praktijk sterk
variëren4. Is het realistisch om te proberen de verwijscijfers tijdens de baring
de komende jaren te verlagen, en het aantal niet-urgente verwijzingen terug te
dringen? Hoe gaan we dat doen met z’n allen? En als er dan toch een verwijzing
nodig lijkt, kan de eigen verloskundige dankzij experimenten in integrale zorg
vaker dan nu haar eigen cliënte blijven bijstaan? En komt dat de zorg en de
­uitkomsten ten goede?
Eerstelijns zorg en de thuisbevalling
De trend voor eerstelijns geboortezorg is het best te zien in figuur 9.1 uit het
Jaarboek. De laatste jaren laten een stijging zien in aanvang van prenatale zorg
in de eerste lijn (87,3% in 2015). De overdrachten tijdens de zwangerschap blijven iets stijgen, maar toch is er de laatste jaren ook een kleine stijging van het
aantal in de eerste lijn gestarte baringen (51,4% in 2015) en een voorzichtige stijging van in de eerste lijn voltooide baringen (29,0% in 2015). In 2013 en 2014 was
dit percentage 28,6%. Kortom, de eerstelijns geboortezorg lijkt niet verder af te
nemen de laatste jaren. Maar de thuisbevalling - de trots van de Nederlandse
verloskunde - staat fors onder druk. In 2015 bevielen 21.681 (13,1%) vrouwen
thuis. Ruim 5.000 van hen waren nulliparae. Er bevielen 4.055 vrouwen (2,4%)
in een geboortecentrum en 21.632 vrouwen (13,0%) bevielen poliklinisch.
Perinatale sterfte
Hoe u ook denkt over de geschetste ontwikkelingen, met één trend kunnen we
heel tevreden zijn. De perinatale sterfte is in de afgelopen vijftien jaar spectaculair gedaald. De redactie van het Jaarboek 2015 doet er in de samenvatting een
beetje zuinig over: “De perinatale sterfte tot en met zeven dagen na de geboorte
is met 7,3‰ licht gedaald ten opzichte van 2014, toen deze 7,4‰ bedroeg”. Maar
pas als je de cijfers op een rij zet vanaf 2000 zie je goed hoe spectaculair de verbeteringen zijn (zie figuur 4 ). De perinatale sterfte daalde met ruim een derde
van 1,14% in 2000 tot 0,73% in 2015. Wat dat betekent voor de Europese ranglijst
zullen we pas weten als er een nieuw Peristat rapport komt, maar goed nieuws
is het sowieso. En maakt u zich geen zorgen over een internationale vergelijking. Daarvoor kunt u het best kijken naar de foetale sterfte ≥ 28 weken, en neonatale sterfte ≥ 24 weken (zie figuur 5)5. Volgens de internationale auteurs van
een recent artikel in de Lancet was de daling van de foetale sterfte nergens ter
wereld zo spectaculair als in Nederland, en behoort Nederland in 2015 bij de beste vijf landen wereldwijd als het gaat om lage foetale sterfte6. Dat u het weet! >
8,1 ≥ 28 wk
Foetale sterfte
Neonatale sterfte ≥ 24 wk
Foetale sterfte ≥ 28 wk
Neonatale sterfte ≥ 24 wk
9,5
Foetale sterfte ≥ 28 weken en neonatale sterfte ≥ 24 weken
5
(tot 7 dagen74,7
postnataal) 2005-2015
20
In 2015 beviel
13,1% van
de vrouwen
thuis en 13%
poliklinisch
21
Het Jaarboek Zorg
2015 is te vinden
op https://
www.perined.nl