Transcript modulo di evacuazione - Istituto Comprensivo Stilo

I.C. STILO - BIVONGI
PLESSO _____________________________________
MODULO DI EVACUAZIONE
Data ___________
INSEGNANTE
CLASSE
PIANO/AULA
ALUNNI PRESENTI
n°
ALUNNI AL PUNTO DI RACCOLTA
n°
ALUNNI DISPERSI
Nomi alunni dispersi:
n°
1. ______________________________
2. ______________________________
3. ______________________________
ALUNNI DI ALTRE CLASSI
Nomi alunni di altre classi:
n°
1. ____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
FERITI
Nomi feriti:
n°
1. _____________________________
2. _____________________________
3. _____________________________
Tempo impiegato per raggiungere il punto di raccolta
__________ min.
COMUNICAZIONI
Firma docente della classe
____________________________