Corso Teorico-Pratico per Dietisti

IL SUPPORTO NUTRIZIONALE IN AMBITO CLINICO

Milano, 5-12-19-26 aprile 2017

Scheda di Iscrizione

SI PREGA DI SCRIVERE IN STAMPATELLO ed inviare alla Segreteria Organizzativa Fax 02.94555928 – [email protected]

COGNOME

_______________________________________

NOME

_________________________________________ Qualifica Professionale _____________________________ Cod. Fisc. ________________________________________ Ente di Appartenenza________ ______________________________________________________________________ _ Indirizzo privato: __________________________________ ________________________________________________ CAP __________________________ Città ___________________________________________________ Prov ________ _ Tel/Cell ___________________________ Fax ________________________ Mail_ ________________________________

Quota di Iscrizione:



DIETISTI



DIETISTI: soci ANDID o SINPE

€ 320,00

+ iva =

€ 390,40 € 290,00

+ iva =

€ 353,80* 

INFERMIERI

€ 250,00 + iva = € 305,00 

INFERMIERI: soci SINPE

€ 220,00

+ iva =

€ 268,40* *

in regola con la quota associativa annuale – tessera n°________________________

Pagamento:

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bonifico bancario al netto delle spese intestato a MED’s Congressi UNICREDITBANCA, Milano – IBAN: IT 93 E 02008 01640 000103307630 indicare nella causale di versamento “Corso Nutrizione 2017 + Nome Partecipante” e allegare copia della contabile dell’avvenuto pagamento all’invio della scheda di iscrizione

INTESTAZIONE FATTUR A:

________________________________________________________________________ Via _____________________________________________________________________________________________ _ CAP _______________________ Città ______________________________________________________ Prov ________ Codice Fiscale ____________________________________________________________________________________ P.IVA (obbligatoria se in possesso) ______________________________________________________________________

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Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi del D.Lgs 196/2003 sulla privacy. I dati non saranno né diffusi né comunicati a soggetti diversi da quelli che concorrono alla prestazione dei servizi richiesti.

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Autorizzo il trattamento dei miei dati anagrafici per l’invio (a mezzo mail o fax) di materiale informativo su eventi formativi ECM e congressuali organizzati da MED’s Congressi, che dichiara che i dati non verranno trasmessi a terzi. Data _____________________________________ Firma ________________________________________________ _ MED’s Congressi, Via De Marchi Gherini 10, 20128 Milano, Tel 02 94555927, Fax 02 94555928, [email protected]