Transcript Orderformulier Kroon- en Brugwerk

Orderformulier Kroon- en Brugwerk
Gelieve één formulier per werkstuk in te vullen
en mee te sturen naar Supra Solutions.
Gegevens tandtechnisch laboratorium:
Bedrijfsnaam:
Adres:
DEB.NRDatum in huis:
Viewer gewenst:
Tel:
Referenties:
Patiëntnaam:________________________________
Patiëntnummer:_____________________________
Order Referentie:_____________________________
Ja/nee
Situatieschets:
Implantaten:
Aantal:______________________________________
Merk:________________________________________
Type:________________________________________
Kleur:
Ontwerpspecificaties:
 Anatomisch gereduceerde kap
 Volledig anatomische kroon
 Kroon/brugdeel op interface
 Verschroefd
 Gecementeerd
 Kroon/brugdeel op abutment
 Verschroefd
 Gecementeerd
 Anatomisch gereduceerd brugdeel
 Volledig anatomisch brugdeel
 In/Onlay
 Individueel abutment
Materiaal:
 Zirkonium
 Zirkonium HT
 Zirkonium Multi-layer
 Titanium gr5
 Titanium gr4 (opbakbaar)
 CoCr
 PMMA, (tijdelijk materiaal)
 Peek
 Anders namelijk:____________________________
Ook mee te leveren door Supra Solutions:
 Schroeven:
Origineel / Supra schroef
Bij de aanvraag meegezonden onderdelen:
Toelichting:







Schroeven
Gipsmodel incl. modelanalogen
Softtissue
Was-/kunststof voorbeeld
Scandata
Abutment/ Interface
Anders namelijk:____________________________
___________________________________________
___________________________________________
 Anders namelijk:____________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
SUPRA SOLUTIONS B.V. Mandenmakerstraat 130 3194DG Hoogvliet The Netherlands Tel:+31 (0)10 293 92 00
[email protected]
FRM722-02R01