Transcript DEB.NR- Datum in huis: Viewer gewenst

Orderformulier
Gelieve één formulier per werkstuk in te vullen
en mee te sturen naar Supra Solutions.
Gegevens tandtechnisch laboratorium:
Bedrijfsnaam:
Adres:
DEB.NRDatum in huis:
Viewer gewenst:
Tel:
Referenties:
Patiëntnaam:________________________________
Patiëntnummer:_____________________________
Order Referentie:_____________________________
Ja/nee
Situatieschets:
Implantaten:
Aantal:______________________________________
Merk:________________________________________
Type:________________________________________
Ontwerpspecificaties gefreesde steg:
Profiel:
 U-dolder
: macro/micro
 Ei-dolder
: macro/micro
 Hadar/Preci Horix
 Vario-soft
 Ackermann-rond,
dia in mm_______
Ontwerpspecificaties overig:
Type:
 Conische baar
(Tweezijdige graden frezing (lossend), met/zonder steunrand)


Extenties,
lengte in mm_______
gefreesde mesostructuur
Copy Milled baar
(Exacte kopie van voorgemodelleerde structuur)


Conische baar met
(Tweezijdige graden frezing (lossend), met/zonder steunrand)
Wrap-Around
(Baar met retentiegroeven)

Hybride structuur
(Baar met retentiegroeven, basaal hoogglans gepolijst)
Ook mee te leveren door Supra Solutions:


Schroeven
Ruiters
: Origineel / Supra schroef
: Goud / Doral / Titanium
Toelichting:
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________
Sealing screws
Sealing screwdriver
Staalversteviging
AvaDent Base Plate
Anders
namelijk:________________________
__________________________________________
____________________________________
SUPRA SOLUTIONS
B.V. Mandenmakerstraat 130 3194DG Hoogvliet The Netherlands Tel:+31 (0)10 293 92 00





[email protected]
FRM722-02R01