Transcript GIDS Calenzano Onlus Modulo d`iscrizione per donatrice/ore

GIDS Calenzano Onlus
Modulo d’iscrizione per donatrice/ore
Cognome ______________________________________________
Nome _________________________________________________
Nato/a il _________________________ a ____________________________________________________
Prov. ______________________ cod. fisc ._____________________________________________________
Città di residenza__________________________________________________________ cap ____________________
P.za/Via _______________________________________________________________________ n°________________
Telefono casa_____________________________________ Cellulare_______________________________________
E-Mail ___________________________________________________________________________________________
Centro Trasfusionale Scelto (CTS) ___________________________________________________________________
Totale donazioni precedenti ________________ Ultima donazione ____________________________________
Gruppo sanguigno _______________
RISERVATO ALL’ASSOCIAZIONE
Data iscrizione _________________________ Numero scheda _____________________
Ai sensi dell’articolo 11 della legge 675/96 il sopra descritto presta consenso affinché i propri dati personali siano conservati dall’associazione
“Gruppo Interaziendale Donatori Sangue” presso i delegati dei gruppi e le sedi.
L’utilizzazione degli stessi riguarderà esclusivamente l’invio di materiale informativo, con l’esclusione di qualsiasi diffusione o comunicazione a soggetti terzi
se non con il mio consenso (art.20 1° comma lettera della legge).
Firma ______________________________________
www.gidscalenzano.org
@ [email protected]
338/2439103
GIDS Calenzano Onlus
‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾‾
TALLONCINO DA STACCARE E CONSEGNARE AL CENTRO TRASFUSIONALE (CTS)
Cognome ___________________________________ Nome ______________________________________
ASSOCIATO A
GIDS
GRUPPO INTERAZIENDALE DONATORI SANGUE