Transcript Scheda Iscrizione Coppa Toscana 2017

XXII COPPA TOSCANA
XIII Trofeo Alessandro Ercoli
29 Aprile – 1 Maggio 2017
TRA IL CASENTINO ED IL FALTERONA
Nelle pianure di antiche battaglie e
nella pace dei monti di San Francesco.
ASI
evento turistico
culturale con prove
www.coppatoscana.it
SCHEDA DI ISCRIZIONE - REGISTRATION FORM
termine ultimo per le iscrizioni – deadline for registration : 10 Aprile 2017
inviare via e-mail – send by mail ( [email protected] )
CONDUCENTE :
Cognome
Indirizzo
C.A.P.
Tel.
e-mail
Club
Patente n°
AUTO :
Marca
Anno
Cilindrata (c.c.)
Assicurazione
Polizza n°
Nome
Città
Fax.
Provincia
n° tessera A.S.I.
Scadenza
Modello
Targa
Omologazione / Certificato di identità A.S.I.
Scadenza :
NAVIGATORE
Cognome
Nome
 Ospitalità completa (eccetto cena della sera di arrivo 29 aprile) per equipaggio due persone
check-in Sabato 29/04/2017 - Data di check-out Lunedì 01/05/2017 : Euro 490,00 (soci
CAMET) Euro 540,00 (non soci CAMET)
 Ospitalità completa per equipaggio due persone check-in Domenica 30/04/2017 - Data di
check-out Lunedì 1/05/2017 : Euro 410,00 (soci CAMET) e Euro 460,00 (non soci CAMET)
 Ospitalità completa per equipaggio una persona (eccetto cena della sera di arrivo 29 aprile)
check-in Sabato 29/04/2017 - Data di check-out Lunedì 1/05/2017 : Euro 380,00 soci
CAMET) e Euro 410,00 (non soci CAMET)
 Ospitalità completa per equipaggio una persona check-in Domenica 30/04/2017 - Data di
check-out Lunedì 1/05/2017 : Euro 310,00 soci CAMET) e Euro 340,00 (non soci CAMET)
XXII COPPA TOSCANA
XIII Trofeo Alessandro Ercoli
29 Aprile – 1 Maggio 2017
ASI
evento turistico
culturale con prove
TRA IL CASENTINO ED IL FALTERONA
Nelle pianure di antiche battaglie e
nella pace dei monti di San Francesco.
www.coppatoscana.it
Le schede dovranno pervenire a CAMET Via Empoli, 6, 50142 Firenze ([email protected]) debitamente
compilate e accompagnate da una foto della vettura e dalla quota di iscrizione a mezzo :
-
Copia bonifico bancario: BANCA di CAMBIANO IBAN
IT29R 08425 02804 0000 3113 4455
-
Copia versamento su c/c postale n° 28841500 intestato a CAMET FIRENZE
-
Assegno NON TRASFERIBILE intestato a CAMET Firenze
NOTIZIE STORICHE SULLA VETTURA – HISTORY OF THE CAR
Marca / Car maker
Modello / Model
Anno / Year
Carrozzeria / Body
Vetture costruite / Cars produced:
n° cilindri / cylinders
c.c. :
C.V / H.P.
Cenni storici / History of the car
FOTO della VETTURA – PICTURE of the CAR
Informazioni facoltative per inserimento nel sito www.coppatoscana.it
This information is not mandatory but will be used for the web site www.coppatoscana.it
La foto della vettura deve essere trasmessa come file JPG all’indirizzo e-mail : [email protected]
Send the picture as JPEG file to e-mail address : [email protected]
Data :
Firma :
NB : Sono accettate al massimo 50 auto - Only 50 cars are allowed to participate.
La Commissione Tecnica si riserva di accettare o meno le vetture proposte.
The Technical Committee reserves the right not to accept the cars not in line with the tradition of the