Transcript Scheda San Geminiano 2017 - Corrida di San Geminiano

43aCorrida di San Geminiano
Ricordati di allegare:
SE VUOI ISCRIVERTI UTILIZZANDO QUESTA SCHEDA
- per E-mail all’indirizzo: [email protected]
- Prova di avvenuto pagamento della quota di iscrizione
- Prova del tesseramento per l’anno in corso
- Copia del Certificato medico agonistico alla pratica
dell’atletica leggera in corso di validità alla data della gara
- via fax al numero: +39 041 508 64 58
- per posta all’indirizzo:
Timing Data Service s.r.l.
Via delle Macchine 14 - 30038 SPINEA - VE
31 gennaio 2017
DATI PERSONALI
COGNOME
SESSO
NOME
DATA DI NASCITA (GG MM AAAA)
San Geminiano - MODENA
LUOGO DI NASCITA
QUOTE DI ISCRIZIONE
CAP
INDIRIZZO
Euro 15,00 fino al 22 gennaio 2017
PROV.
CITTÀ
NAZIONE
Euro 20,00 dal 23 al 29 gennaio 2017
E-MAIL
MODALITA’ PAGAMENTO
TELEFONO FISSO O CELLULARE
MIGLIOR TEMPO
PROFESSIONE
BONIFICO BANCARIO CON SPESE A CARICO DELL’ORDINANTE
IBAN: IT40W0503412902000000151874
intestato a : A.S. La Fratellanza 1874
Causale: Iscrizione: 43a Corrida di San Geminiano
TESSERAMENTO
TESSERAMENTO FIDAL
TESSERAMENTO IAAF
È obbligatorio specificare nella causale NOME e COGNOME
N° TESSERA
CODICE SOCIETÀ
NOME SOCIETÀ
RUN CARD
N.B. Da esibire in originale
al ritiro del pettorale
TUTTI GLI ATLETI
Devono allegare alla
richiesta di iscrizione copia
del certificato medico per la
pratica agonistica
dell’atletica leggera in
corso di validità alla data ,
della gara
NOME ENTE DI PROMOZIONE SPORTIVA
Con la Firma della presente dichiara che alla data della gara avrà compiuto 18 anni. Dichiara inoltre di conoscere nella
CONTATTI PER INFO ISCRIZIONI
Dichiara inoltre espressamente sotto la propria responsabilità, non solo di aver dichiarato la verità (art. 2 legge 4/1/1968 n° 15
Telefono
civile che penale, per danno a persone e/o cose da lui causati o a lui derivati. Ai sensi del D.L.gs. n° 196 del 30/06/2003
(“Testo unico della Privacy”) s’informa che i dati personali raccolti saranno utilizzati soltanto per preparare l’elenco
E-Mail:
materiale informativo o pubblicitario da parte dell’organizzatore o dei suoi partners.
+39 041 85 02 108
[email protected]
degli atleti Iscritti
DATA E FIRMA