Transcript na DAV1 - proXia

INSCHRIJFFORMULIER DAV2 (na DAV1) EXAMEN
Voordat uw verzoek in behandeling genomen kan worden, moet u de hieronder gevraagde
verklaring naar waarheid invullen (aanvinken wanneer van toepassing) en kopieën van de
gevraagde bewijsstukken meesturen.
Ik verklaar hierbij dat ik:
□ In het bezit ben van een geldig DAV-1 certificaat (kopie certificaat toegevoegd); en
□ Het praktijkervaringsdeel in een bedrijf met het procescertificaat asbestverwijdering heeft
uitgevoerd, aantoonbaar ten minste 240 pakuren als DAV-1 heeft gewerkt en dit kan aantonen met
een bevestigingsbrief van Ascert (kopie brief toegevoegd); en
□ Aantoonbaar minder dan één jaar voor het afleggen van het examen een facefit-test conform HSE-
protocol heb uitgevoerd (kopie certificaat facefit-test bijgevoegd); en
□ De beschikking heb over een masker van het juiste model en de goede maat; en
□ Deel 2 van het online-instructieprogramma adembescherming heb afgerond (kopie certificaat
bijgevoegd); en
□ Niet ben opgenomen op de lijst van certificaathouders waarvan het certificaat is ingetrokken
Uw persoonlijke gegevens:
Geslacht
Voorletters
Tussenvoegstel
Achternaam
Geboortedatum
Geboorteplaats
Geboorteland
Woonadres
Postcode
Woonplaats
Emailadres
Telefoonnummer
BSN-nummer
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
:
Bedrijfsgegevens van het bedrijf waar u werkt
Bedrijfsnaam
:
KvK-nummer bedrijf
:
Geslacht contactpersoon
:
Voorletters contactpersoon
:
Tussenvoegsel contactpersoon :
Achternaam contactpersoon :
Emailadres contactpersoon
:
Postadres
:
Postcode
:
Vestigingsplaats
:
Versie 20170109
DAV2 na DAV1
1
□ Ik verklaar hierbij de gegevens naar waarheid te hebben ingevuld en dat ik op de hoogte ben en
akkoord ga met de Algemene Voorwaarden van proXia
Naam
Datum
Versie 20170109
:
:
DAV2 na DAV1
2