Transcript Modello Comunicazione Smarrimento/furto/danneggiamento

COMUNE DI SAMMICHELE DI BARI
Città Metropolitana
COMANDO POLIZIA LOCALE
Prot. Num.
RACCOLTA PORTA A PORTA
Comunicazione di FURTO / SMARRIMENTO / DANNEGGIAMENTO
contenitori raccolta differenziata
1) DATI ANAGRAFICI
Io [nome e cognome] ______________________________________________________________
residente a ____________________________in via ____________________________ n. ______
recapiti: telefono _______________________ cellulare _________________________________
e-mail __________________________________________________________________________
CODICE FISCALE | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ | _ |
in qualità di intestatario della tassa rifiuti nel il comune di Sammichele di Bari dell’immobile
sito a Sammichele di Bari in via/piazza __________________________________ n. ___________
(non compilare se corrispondente alla residenza)
2) COMUNICAZIONE
comunico
che in data __________ ho esposto il contenitore dei rifiuti nr._____________________________
contenente
ORGANICO
INDIFFERENZIATO
VETRO
CARTA
e la mattina seguente:
è sparito
l’ho trovato danneggiato
pertanto sono a richiedere un NUOVO CONTENITORE.
Dichiaro:
- valendomi delle disposizioni, in materia di dichiarazioni sostitutive, di cui agli artt. 46 e 47 del
Testo
Unico della normativa sulla documentazione amministrativa di cui al D.P.R. n. 445/2000,
consapevole delle sanzioni previste dall’art. 76 e della decadenza dei benefici prevista dall’art. 75
del medesimo T.U. in caso di dichiarazioni false o mendaci che la presente comunicazione è
veritiera
- di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D.Lgs. 196/2003 che i dati
personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del
procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
luogo e data _____________________________ firma___________________________________
In caso di invio per posta o tramite altra persona va allegata fotocopia del documento di identità
del sottoscrittore.
Allego fotocopia del documento di identità
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