Transcript Prevención Secundaria antiagregantes

CICOM XX1
Dr. Marco Antonio Covarrubias Velasco
“PREVENCIÓN SECUNDARIA
del INFARTO CEREBRAL”
ANTIAGREGANTES PLAQUETARIOS
DR. JOSÉ LUIS RUIZ SANDOVAL
Neurología
Hospital Civil de Guadalajara
INEGI, 2010
Población total: 112, 337,000
Cantú C. Stroke 2010
BASID, incidencia EVC:
118.2/100,000
Cantú C. Stroke 2011
BASID, Prevalencia EVC:
7.7/1000
Tasa de mortalidad, SS
28/100,000
EVC incidencia: 132,782 casos
61.5% isquémicos (81,660)
76% primer EVC (62.061)
24% recurrentes (19,598)
EVC prevalencia 864,994 casos
61.5% isquémicos (531,971)
76% primer EVC (404,297)
24% recurrentes (127,673)
70% no cardioembólicos
43,442
13,718
70% no cardioembólicos
283,007
89,371
Mortalidad EVC /
31,454
Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en
riesgo de sufrir una recurrencia.
Por lo tanto, no debemos minimizar los beneficios de la
Prevención Secundaria.
15% EVC previo
8% recurrencia
Total: 23%
AIT: 11%
34%
84%
INCIDENCIA/EVC
PREVALENCIA/EVC
Antitrombóticos
Control
Hipertensión
Antiagregantes plaquetarios
Anticoagulantes
Estatinas
EVC isquémico:
Prevención
Estilo de
Vida
Secundaria
Vitaminas
Endarterectomía
“Stent Carotídeo”
Control
Diabetes
Combining Multiple Approaches for the Secondary Prevention of Vascular Events
After Stroke. A Quantitative Modeling Study
Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885
Combinación de múltiples estrategias para la prevención
secundaria de eventos vasculares después de EVC
Hackam DG, et al. Stroke. 2007;38:1881-1885
90 –
Tasa de eventos vasculares
mayores a 5 años (%)
80 –
Sin tratamiento
70 –
Con tratamiento
60 –
50 –
40 –
30 –
Conclusiones
–
Al20menos
cuatro quintas partes de los eventos vasculares
recurrentes
10 – en pacientes con enfermedad cerebrovascular pueden
prevenirse
mediante la aplicación de una estrategia integral,
0–
multifactorial.
Estenosis
Fibrilación
Diabetes
Tabaquismo
Carotídea
Auricular
Mellitus
70% no cardio-Embólicos
INCIDENTES
43,442
13,718
80%
10,400
70% no cardio-Embólicos
PREVALENTES
283,007
89,371
80%
72,000
Los pacientes con un primer EVC isquémico (IC o AIT) están en
riesgo de sufrir una recurrencia.
Por lo tanto, no debemos minimizar los beneficios de la
Prevención Secundaria.
Antiagregantes plaquetarios
mecanismo de acción
ADP
Clopidogrel
Ticlopidine
dipyridamole
Dipiridamol
Fosfodiesterasea
ADP
ADP
Gp IIb/IIIa
(Receptor
Fibrinogeno)
Activación
Colageno
Trombina
TXA2
COX
TXA2
Aspirina
ADP = adenosin difosfato, TXA2 = tromboxano A2, COX = ciclooxigenasa.
Schafer AI. Am J Med. 1996;101:199-209.
Antiagregantes plaquetarios
mecanismo de acción
Guías de manejo /actualización
American Heart Association/American Stroke
Association ASA (AHA/ASA)
2011 (2006)
American College of Chest Physicians (ACCP)
2012 (2008)
European Stroke Organization (ESO)
2009 (2003)
Industria
$$$$
Trials: terminados
ongoing
IAM
EAP
EVC
Guías de manejo /actualización
AMEVASC
Consensos
Cursos Anuales
Talleres EVC
Grupo de estudio AMN
Antiplaquetarios en la prevención del infarto cerebral ó isquemia cerebral
transitoria aterotrombótica
Barinagarrementeria F. et al. Rev Inv Clinic 2010;62:135-140
Clasificación del EVC isquémico TOAST (Trial of Org 10172
* Stroke 1993;24:35-41
in acute Sroke Treatment)*
Isquemia cerebral
20-30%
25-30%
9-15%
Ateroesclerosis
grandes vasos
CARESS
PROFESS
ARCH
SPSS1,2,3
ESPRIT
PERFORM
CSPS-2
Cardioem
bólico
ACTIVE W
PROFESS
ACTIVE A, I
ESPRIT
Pequeño
vaso
SPS3
PROFESS
SPS1,2,3
ESPRIT
PERFORM
CSPS-2
Otras
etiologías
Indeterminado
EVC isquémica, Tratamiento y
Prevención
Prevención primaria
ASA, CHARISMA
Tratamiento agudo
FASTER, CASTIA (PLUTO)
Prevención Secundaria
CAPRIE, MATCH, CHARISMA, CARESS,
SPS3, PROFESS, ARCH, PLUTO,
ACTIVE A, PERFORM, SPS1, ESPRIT,
Rehabilitation
Dipiridamol/
ASA vs placebo
ESPS-1
Clopidogrel
vs ASA
CAPRIE
Prasugrel
TRITONTIMI 30
Ticagrelor
PLATO
SCA
SCA
Clopi+ASA
vs ASA
SPS3
IAM, EAP, EVC
IC
1897
1978
Lacunares
1987
1989 1996 2003 2006 2007 2008
2009
2011 2012
ASA
ASA
Aspirina vs
Sulfinpirazona
CCSSG
Canadian Cooperative
Stroke Study Group
ESPS-2
ESPRIT
Ticlopidina
Vs placebo y
ASA
CATS /TASS
Triflusal
IC
vs ASA
TACIP
AIT, IC
PROFESS
Cilostazol
vs ASA
CSPS-2
Vorapaxar
vs AAP
TRA 2PTIMI50
AIT, IC
IAM, EAP, EVC
Terutroban
vs ASA
PERFORM
AIT, IC
IAM: infarto agudo al miocardio, EAP: enfermedad arterial periférica; IC: infarto cerebral, AIT: ataque isquémico transitorio; SCA:
síndromes coronarios agudos
ASPIRINA
1978
ASA
ASA
Aspirina
Inhibe producción de TxA2
RRR 15% de cualquier tipo de EVC
(15-20% vs placebo)
Previene 8 eventos vasculares mayores en 1000 pacientes
Sangrado GI (0.4%)
Aspirina: La “Cenicienta”, la “perra”, la “Innombrable”
TICLOPIDINA
1989
ASA
ASA
CATS*
Ticlopidina
vs placebo
250 mg bid
TASS**
Ticlopidina
vs aspirina
250 mg bid vs 650 ASA
Inhibe activación inducida por ADP
RRR *15% -**19% vs placebo
Diarrea, rash
Neutropenia
PTT
CLOPIDOGREL
1996
ASA
ASA
Clopidogrel
CAPRIE
Inhibe activación inducida por ADP
RRR sobre aspirina de 8.7%
108 pacientes por dos años para prevenir un evento vascular mayor
(EVC, IAM o muerte vascular)
Rash, sangrado
Interacción con inhibidores de bomba de protones (esomeprazol)
Dipiridamol Li
(75mg /ASA 325)
3 al día
vs placebo
ESPS-1*
IC
1987
DIPIRIDAMOL
AGGRENOX*
Dipiridamol LP/asa
(200mg /ASA 25)
bid
Clopidogrel 75 mg
PROFESS ****
AIT, IC
1996
2006
2008
ASA
ASA
Dipiridamol LP y ASA
(200mg /25) bid
ASA 25 bid
Dipiridamol LP 200mg bid
placebo
ESPS-2**
Inhibe fosfodiesterasa
RRR de *33%, **37% ***19%,
**** No inferior que clopidogrel
Cefalea, dos veces al día
> Hemorragia
Dipiridamol LP/Li y ASA
(200mg /25) bid
Vs ASA 25-300 mg
ESPRIT***
CILOSTAZOL
2010
ASA
ASA
Cilostazol
CSPS-2
Inhibidor selectivo Fosfodiesterasa
Inhibe agregación plaquetaria y vasodilatación
En USA y países de Europa aprobado solo para EAP
100 mg/2 veces al día
Mejor que ASA
Efectos pleiotropicos (neuroprotector, antiapoptósico, etc)
< Sangrado que ASA
100mg c/12
81mg
3.71%
2.76%
- Japonés
- Excluye pacientes con
alto riesgo de sangrado GI
- Lacunares 65%
- Alto costo: $ 1300 / mes
- No perderlo de vista
- Gen asiático de mexicanos
30 mg/day
100 mg/day
No aparece Triflusal jamás, ni Cilostazol
Efectividad
Costo (ASA)
Características del paciente (tolerabilidad y comorbilidad)
Preferencias del mismo
Stroke 2011;42:227-276
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic Stroke:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012
Métodología: Recomendaciones (Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una Alta (A), moderada (B), o baja
calidad de evidencia (C)
EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO NO CARDIOEMBOLICO
Recomienda:
Aspirina (75-100 mg día),
Clopidogrel (75 mg día),
Aspirina/Dipiridamol de liberación prolongada (25 mg/200 mg bid),
Cilostazol (100 mg bid)
SOBRE Nada (Grado 1A), anticoagulación oral (Grado 1B), combinación de Clopidogrel +
Aspirina (Grado 1B), o Triflusal (Grado 2B).
Recomienda: Clopidogrel or Aspirina/Dipiridamol SOBRE Aspirina (Grado 2B) or Cilostazol
(Grado 2C).
Estudio
Antiagregante
Subtipo EVC
CATHARSIS
ASA+Cilostazol vs ASA
Ateroesclerosis
intracraneal
Combination antiplatelet therapy for secondary stroke
prevention: enhanced efficacy or double trouble?
Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12.
Revisión sistemática 13 estudios de antiagregantes y
combinaciones (n= 87,205 pacientes)
La tasa anual promedio de cualquier sangrado (%)
Aspirina
Clopidogrel
ASA/Dipiridamol
Aspirina/Clopidogrel
Anticoagulantes A/Vit K
4.8
2.9
3.6
10.1
16.8
Sangrado mayor (%)
1
0.8
0.9
1.7
2.5
Combinación antiagregantes más hemorragípara
ASA+Clopidogrel (MATCH, CHARISMA, ACTIVE A)
ASA+Clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudos
y stent vascular reciente) AHA/ASA 2011
Combination antiplatelet therapy for secondary stroke prevention: enhanced
efficacy or double trouble?
Usman MH, Am J Cardiol. 2009;103:1107-12.
ASA+Clopidogrel vs ASA en pacientes con FANV
No situables para anticoagulación.
Antithrombotic and Thrombolytic Therapy for Ischemic
Stroke:
Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American
College of Chest Physicians
Evidence-Based Clinical Practice Guidelines.
Chest 2012
Métodología: Recomendaciones (Grado 1) y Sugerencias (Grado 2) , basado en una
Alta (A), moderada (B), o baja calidad de evidencia (C)
EN PACIENTES CON EVC ISQUEMICO Y FA
Recomienda: Anticoagulación oral SOBRE
nada, aspirina y combinación de aspirina/clopidogrel (Grade 1B).
Efecto TECHO con ANTIAGREGANTES
En PREVENCION SECUNDARIA DEL EVC
TRITON-TIMI 38
Carga 60 mg Prasugrel
10 mg/día
Carga Clopidogrel 300
75 mg/día
PLATO study
PLATO study
PLATO study
PLATO study
Desventajas del Clopidogrel
- Inicio de acción retardado
- Respuesta variable interindividual
- Efecto irreversible plaquetas (sangrado)
- Pro-droga (P-450/CYP)
variabilidad genética (polimorfismo)
Interacción farmacológica
- Resistencia- trombosis stents
Ventajas OTRAS Tienopiridinas
TICAGRELOR Y PRASUGREL
- Inicio de acción rápido
- Respuesta menos variable
- Efecto reversible plaquetas
- Elimina P-450/CYP
variabilidad genética (polimorfismo)
- Menos Interacción farmacológica
- Menor resistencia- re-trombosis stents
Antagonista de receptor activado por proteasas (PAR-1)
TRA 2P-TIMI 50
ASA, Clopidogrel, Dipiridamol
/ 2.5 mg
ASA, Clopidogrel, Dipiridamol
TRA 2P-TIMI 50
TRA 2P-TIMI 50
TRA 2P-TIMI 50
TRA 2P-TIMI 50
Los NUEVOS ANTIAGREGANTES PY2, PY12
PAR-1/trombina
• Probados en escenarios cardiológicos
• Más efectivos que el Clopidogrel
• ….. a expensas de mayor sangrado
• Poco impacto en EVC isquémico
(incidente y recurrente)
• Individualizar (para máximo beneficio)
TRITON 2007 y PLATO 2009 (Nada en EVC?)
Guias AHA/ASA y ACCP
A Randomised, Double-Blind, Multinational
Study to Prevent Major Vascular Events with
Ticagrelor Compared to Clopidogrel in Patients
with Acute Ischaemic Stroke or TIA
SOCRATES - Acute Stroke Or Transient
IsChemic Attack TReAted with Ticagrelor or
Clopidogrel and Patient OutcomES
Ticagrelor + ASA for 21d, then ticagrelor alone
Acute ischemic
stroke (NIHSS < 5)
/high risk TIA
within 24h
Event driven
Primary Efficacy Endpoint:
Death / MI / Stroke
Clopidogrel + ASA for 21d, then clopidogrel alone