Transcript Richiesta di trasporto in ambulanza a carico dell`ULSS 9

Azienda ULSS 9 - Scaligera
Sede Legale Via Valverde, 42 – 37122 Verona
cod.fisc. e P. IVA 02573090236
U.O.C. Funzioni Amministrative dell’Ospedale e del Distretto Socio Sanitario
Bussolengo (VR) – via S.M. Crocefissa di Rosa 25 - tel. 045/6712121; fax 045/6712244; e-mail: [email protected]
RICHIESTA DI TRASPORTO IN AMBULANZA A CARICO DELL’AZIENDA ULSS 9
SI RICHIEDE IL TRASPORTO IN AMBULANZA ALL’OSPEDALE/DISTRETTO DELL’ULSS 9
SEDE DI
____________________________________
REPARTO/SERVIZIO ____________________________________
IL GIORNO __________________________________________________
ALLE ORE ___________________________
Per Il/la ___________________________________________________________________________________________
nato/a a ______________________________
il _____________ cod. fisc. ____________________________________
residente nel comune di _________________________________________________________________________ (VR)
in via____________________________________________________________________
n°____
piano _________
ev. domiciliato presso _________________________ nel comune di ______________________________________ (VR)
in via____________________________________________________________________
n°____
piano _________
telefoni di riferimento _________________________________________________________________________________
SI DICHIARA CHE IL PAZIENTE È: □ ALLETTATO
□ NON DEAMBULANTE E NON TRASPORTABILE CON ALTRO MEZZO
Motivo del trasporto:
Responsabile della certificazione:
medico curante (MMG o ospedaliero)
□ ricovero programmato (ordinario, day surgery, day hospital) ad un ospedale
dell’Az. ULSS di residenza dell’assistito
medico distretto competente
□ ricovero programmato (ordinario, day surgery, day hospital) ad un ospedale
diverso da quello di competenza territoriale solo se l’Ospedale dell’Az. ULSS non è in
grado di garantire la prestazione richiesta
□ prestazioni in regime ambulatoriale, specificare:
a) tipo di accertamento, esame o visita: ____________________________________
b) tipologia di pazienti:
□ pazienti che necessitano di prestazione nei 30 giorni successivi a ricovero osp.
medico curante (MMG o ospedaliero)
□ pazienti affetti da neoplasia per l’esecuzione di un ciclo chemio o radio-terapico
medico curante (MMG o ospedaliero)
□ pazienti in ADI
medico distretto competente
□ pazienti con particolari condizioni di disagio socio-economico (allegare
medico distretto competente
certificazione dei servizi sociali)
□ pazienti degenti in RSA convenzionate su posto letto autorizzato, solo per
medico curante (MMG o ospedaliero)
l’effettuazione di prestazioni che NON richiedono particolari dotazioni strumentali ed
essendo lo specialista ospedaliero impossibilitato ad eseguire la prestazione in loco
□ pazienti degenti in RSA gestite direttamente dall’Azienda ULSS
□ pazienti degenti presso Hospice, strutture per stati vegetativi permanenti o per
mielolesioni
medico curante (MMG o ospedaliero)
medico curante
SI AUTORIZZA
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timbro e firma del Medico Curante
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timbro e firma del Medico del Distretto
lì,_____________________
LA PRESENTE RICHIESTA DEVE ESSERE INOLTRATA ALMENO 2 GIORNI PRIMA DELLA DATA DEL TRASPORTO VIA
FAX AL N. 045/6712244 o ALL’INDIRIZZO E-MAIL [email protected]
NON SARANNO ACCETTARE DOMANDE INCOMPLETE, ILLEGGIBILI O FUORI TERMINE.
Modello di riferimento: A_F_mo126_richiesta-trasporto-ambulaza-a-carico-ULSS_rev01
Data emissione: gennaio 2017