Transcript Rapporto psichiatrico

Il gruppo Helsana comprende Helsana Assicurazioni SA,
Helsana Assicurazioni integrative SA, Helsana Infortuni SA
e Progrès Assicurazioni SA.
Rapporto psichiatrico
Indennità giornaliera di malattia
Numero d’assicurato
Inizio dell’incapacità al lavoro
Datore di lavoro
Persona assicurata
Cognome, nome
Data di nascita
Sesso
Nazionalità
Grado di occupazione
Professione esercitata
Inizio del trattamento (Data)
1
Diagnosi ICD-10 incl. malattie da
dipendenza con
ripercussioni sull’incapacità al lavoro
2
Anamnesi
Quando e come si sono manifestati
i primi disturbi? Decorso
cronologico
2.1
Quali affezioni e infortuni pregressi
influiscono sul processo di
guarigione?
3
Referto
4
Medicazione precedente e
attuale
4.1
frequenza del trattamento finora
e futura
*
Per ulteriori dettagli la preghiamo di consultare l’allegato
ore/settimana
5
Esito della terapia praticata
finora
6
Disturbi/Paure di carattere
soggettivo
(dal punto di vista della persona
assicurata)
7
Come si ripercuote il disturbo
sulla vita quotidiana del paziente
(famiglia, tempo libero e ritmo di
vita)?
8
Risorse/Carico lavorativo
nell’attività attuale?
9
Risorse/Carico lavorativo
nell’attività adeguata?
10
L’attività professionale svolta
finora è ragionevolmente
esigibile presso un altro datore
di lavoro?
11
Incapacità al lavoro
Si
No
IaL
in %
prevista dal
Incapacità al
lavoro
dal:
Ripresa del lavoro
Incapacità al
lavoro
fino al:
Capacità ridotta in %
nell’attività abituale
prevista dal
presumibilmente tra
Capacità ridotta in %
nell’attività adeguata
per
ore/giorno
settimane per
ore/giorno
12
Quali misure di sostegno
aiuterebbero il paziente a
reinserirsi nel processo
lavorativo?
13
Osservazioni
Luogo e data
Indirizzo del medico
Telefono
E-mail
Firma e timbro del medico (non richiesti in caso d’invio in modalità elettronica)
RCC
Allegato:
Luogo e data
Indirizzo del medico
Telefono
E-mail
Firma e timbro del medico (non richiesti in caso d’invio in modalità elettronica)
RCC