SCHEDA DI ISCRIZIONE REGIONE PUGLIA ASL FG AZIENDA

download report

Transcript SCHEDA DI ISCRIZIONE REGIONE PUGLIA ASL FG AZIENDA

SCHEDA DI ISCRIZIONE
REGIONE PUGLIA
ASL FG
AZIENDA SANITARIA LOCALE DELLA PROVINCIA DI FOGGIA
PFA 20 – 2909
MALTRATTAMENTO E VIOLENZA DOMESTICA: PROGETTO VìOLA
“LO STATO DELL’ARTE”
21 Gennaio 2017
Codice Fiscale /..... /...../…../...../...../...../...../...../...../...../...../…../…../…../...../...../
Cognome...................................................................Nome...................................................................
Nato a .............................................…………………...............Pr..............il....................................…
Residenza luogo....................................................................................Cap.........................................
Via..............................................................................................N°.........................Prov......................
Telefono...............................................................Cell............................................................................
Fax......................................................................e-mail..........................................................................
Professione delle cure primarie (barrare ):
MMG
MCA
PLS
Medico dell'Emergenza
Specializzazione …...........................................................................................................................…
Sede lavorativa ……………………………………………………………………………………….
□ Dipendente
□ Convenzionato
Con la presente iscrizione acconsento al trattamento dei miei dati ai sensi del D. Lgs. 196/2003 e successive
modificazioni.
FIRMA
______________