Transcript modulo iscrizione mensa primaria 17 18

COMUNE DI BOTTICINO
Provincia di Brescia
pubblica istruzione
ISTANZA DI ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI RISTORAZIONE
SCOLASTICA SCUOLA PRIMARIA A.S. 2017/2018
ALL’UFFICIO PUBBLICA ISTRUZIONE DEL COMUNE DI BOTTICINO
IL/LA SOTTOSCRITTO/A: (indicare cognome e nome del genitore o tutore)
COGNOME_________________________________ NOME___________________________________
RESIDENTE NEL COMUNE DI _____________________________ PROV. _______ CAP_________
INDIRIZZO __________________________________________________________________________
CODICE FISCALE (obbligatorio)________________________________________________________
E-MAIL __________________________________ CELLULARE ______________________________
PER L'ALUNNO/A:
COGNOME ____________________________________NOME _______________________________
RESIDENTE NEL COMUNE DI _____________________________ PROV. _______ CAP_________
INDIRIZZO __________________________________________________________________________
CODICE FISCALE (obbligatorio)________________________________________________________
pubblica istruzione
CHE FREQUENTERA’ LA SCUOLA PRIMARIA: (barrare la scuola di frequenza)
“TITO SPERI” DI BOTTICINO SERA – 2 RIENTRI (riservato agli utenti della classe 1° anno
scolastico 2017/2018)
“TITO SPERI” DI BOTTICINO SERA – 5 RIENTRI
“TITA SECCHI” DI BOTTICINO MATTINA – 2 RIENTRI
“RINALDINI” DI SAN GALLO – (sottolineare i giorni di utilizzo)
Lunedì - Martedì – Mercoledì – Giovedì - Venerdì
CLASSE ______ SEZIONE ______ (indicare la classe che frequenterà nell’anno scolastico 2017/2018)
CHIEDE
L’ISCRIZIONE AL SERVIZIO DI RISTORAZIONE SCOLASTICA PER L’ANNO 2017/2018 PER LE
PREVISTE GIORNATE DI RIENTRO.
L’ALUNNO HA BISOGNO DI DIETA PARTICOLARE:
SI
NO
In caso di risposta affermativa dovrà essere consegnato all’Uffici Pubblica Istruzione, prima
dell’avvio del Servizio, un certificato medico in originale attestante il tipo di patologia e compilare
un modulo di autocertificazione.
BOTTICINO, ___________________
FIRMA________________________
Ai fini del D. Lgs. 196/03 “Codice in materia di protezione di dati personali”, la informiamo che il trattamento dei dati
che la riguardano è limitato esclusivamente all'ambito e per fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione.
IL PRESENTE MODULO DEVE ESSERE CONSEGNATO ALL’UFFICIO PUBBLICA
ISTRUZIONE DEL COMUNE DI BOTTICINO - PIAZZA ALDO MORO N. 1- ENTRO LE ORE
12,30 DEL 06/02/2017.
P.zza Aldo Moro n° 1 - 25082 Botticino (BS) P.I./C.F. 00600950174 Tel. 030 2197460 Fax 030 2691040
PEC: [email protected] e-mail: [email protected]
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