Al Dirigente Scolastico D. D. I° Circolo di Castrovillari

Modulo A DELEGA ACCOMPAGNAMENTO/RITIRO ALUNNI

Il/La sottoscritt_ _____________________________________________________________________ genitore/tutore dell’ alunno ____________________________________________________________ frequentante la classe ___ a sez. ___ plesso ________________________________________________ specificare PRIMARIA/INFANZIA AUTORIZZA in caso di eventuali variazioni di orario, o nell'impossibilità di accompagnare/ritirare personalmente, che il/la propri___ figli__ venga affidato/a al:

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- SIGN./RA ______________________________________________________________________ LUOGO di NASCITA __________________________ DATA di NASCITA ____/____/__________ TIPO e N° DOCUMENTO ____________________________________________________________

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- SIGN./RA ______________________________________________________________________ LUOGO di NASCITA __________________________ DATA di NASCITA ____/____/__________ TIPO e N° DOCUMENTO ____________________________________________________________

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- SIGN./RA ______________________________________________________________________ LUOGO di NASCITA __________________________ DATA di NASCITA ____/____/__________ TIPO e N° DOCUMENTO ___________________________________________________________ I delegati così autorizzati avranno cura di prendere in custodia il/la proprio/a figlio/a nell’area antistante i padiglioni ovvero al cancello della scuola. La presente autorizzazione avrà validità per tutto il ciclo scolastico; essa potrà essere annullata in qualsiasi momento da parte dei genitori e in tal caso potrà eventualmente essere sostituita da nuova delega. Si esonera la Scuola da qualsiasi responsabilità circa eventuali accadimenti di qualsiasi natura (incidenti o quant’altro) che potrebbero accadere a danno del/la figlio/a fuori dall’edificio scolastico. Si allegano fotocopie dei relativi documenti. Data, ____/____/________

Firma degli esercenti la responsabilità genitoriale:

Padre dell’alunno/a Madre dell’alunno/a Tutore dell’alunno/a __________________________ __________________________ __________________________