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FEDERAZIONE
MOTOCICLISTICA
ITALIANA
N° di gara richiesto
MODULO D’ISCRIZIONE 2017
Intero Campionato
Vallelunga - 21/05
Imola - 03/09
Adria - 24/06
Misano - 07/10
Denominazione Team: ______________________________________________________________
Team Manager: __________________________ Tel.: _____________ e-mail___________________
1° Pilota
2° Pilota
3° Pilota
Cognome: ___________________
Cognome: ___________________
Cognome: ___________________
Nome: ______________________
Nome: ______________________
Nome: ______________________
N° Licenza: __________________
N° Licenza: __________________
N° Licenza: __________________
Data di nascita: _____/_____/____
Data di nascita: _____/_____/____
Data di nascita: _____/_____/____
Email: ______________________
Email: ______________________
Email: ______________________
Telefono: ____________________
Telefono: ____________________
Telefono: ____________________
Firma: ______________________
Firma: ______________________
Firma: ______________________
Moto
Marca: _________________________ Modello: _________________________ Cilindrata: ______ N° Valv.:____
Classe:
Maxi Classic
Classic 1000
750 TT
Registro Storico: ____________
DATI PER IL PAGAMENTO
Iscrizione a tutto il Campionato:
€ 3.000,00 per ciascun Team (primo equipaggio);
€ 2.600,00 per ciascun Team (secondo equipaggio).
Vista la concomitanza della gara di Imola con una prova delle European Classic Series, i piloti già iscritti come permanenti alle E.C.S. che intendano
partecipare anche a tutto il Campionato Italiano Vintage Endurance 2017, dovranno versare l’importo di € 2.200,00.
Il pagamento delle quote dovute andrà comunque effettuato in due parti:
- la prima parte, pari a € 1.500,00 all’atto dell’iscrizione entro il 15 marzo;
- il saldo entro il 15 giugno.
Solo i piloti iscritti a tutto il Campionato avranno diritto alla partecipazione alla prova del 3 settembre ad Imola;
per gli altri saranno accettate iscrizioni solo per i posti rimanenti e fino al riempimento della griglia.
Iscrizione alla singola gara:
€ 1.000,00 per ciascun Team (gare Vallelunga, Imola e Misano)
€ 800,00 per ciascun Team (gara Adria)
Nel caso di Team che abbiano partecipato già alle prime tre gare, la tassa di iscrizione alla quarta sarà ridotta a € 800,00.
Limitatamente alla prova di Imola, i Team che intendano partecipare sia alla classifica delle ECS che a quella di Campionato Italiano dovranno
effettuare l’iscrizione solo alla DG Sport, secondo le modalità da questa indicate; i Team che intendano partecipare solo alla classifica di Campionato
Italiano Vintage Endurance dovranno inviare l’iscrizione solo alla FMI.
Gli importi relativi all’iscrizione al Campionato dovranno essere versati sul c/c postale n. 29889037 intestato alla Federazione Motociclistica Italiana
o tramite bonifico effettuato a favore di FMI C/O BNL – SPORTELLO CONI - IBAN: IT47 U 01005 03309 000000010102 - BIC/SWIFT BNLIITRR,
riportando comunque come causale la dicitura “Iscrizione Campionato Vintage Endurance 2017”.
Le scadenze previste sono il 15 marzo per l’iscrizione a tutto il Campionato e 30 giorni prima della gara per l’iscrizione alle singole prove; il presente
modulo dovrà essere inviato via mail all’indirizzo [email protected] o via fax al n° 06 97625841 unitamente alla ricevuta del bollettino postale
o a copia del bonifico, e comunque dovrà essere consegnato in originale in occasione della gara.
(1) Il presente modulo è valido solo per le iscrizioni a gare sul territorio nazionale.
(2) L’iscrizione è valida solo se accompagnata dalla relativa tassa.
(3) La firma del presente modulo comporta la conoscenza e l’accettazione del R.M.M. e suoi Annessi per l’anno in corso.