Transcript ALLEGATO B _ Domanda di iscrizione all`elenco

BOLLO
€ 16,00
ALLEGATO B _ Domanda di iscrizione all’elenco operatori economici
DOMANDA DI ISCRIZIONE NELL’ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI PER L’AFFIDAMENTO
DI CONTRATTI DI SERVIZI E FORNITURE DI IMPORTO INFERIORE ALLE SOGLIE DI
RILEVANZA COMUNITARIA PREVISTE DALL’ART. 35 DEL D. LGS. N. 50/2016.
CATEGORIA MERCELOGICA: SERVIZI TIPOGRAFICI
Il sottoscritto/a__________________________________________________________________,
nato/a ___________________________________ il ____________________________________
e residente a ______________________________ in __________________________________,
nella qualità di__________________________________________________________________
(se procuratore generale o speciale allegare la relativa procura)
della ditta ______________________________________________________________________,
con sede in via _____________________________Città _________________CAP____________
codice fiscale ______________________________Partita I.V.A. __________________________
n. tel. ____________________________________fax __________________________________
e-mail _________________________________________________________________________
PEC ________ _________________________________________________________________
posizione INAIL ___________________________ posizione INPS _________________________
posizione altro istituto previdenziale (specificare)________________________________________
iscritta presso l'Ufficio dell'Agenzia delle Entrate di______________________________________
SEGNALA
L’INTERESSE AD ESSERE AMMESSO ALL’ELENCO DI OPERATORI ECONOMICI
per l’affidamento di contratti per SERVIZI TIPOGRAFICI
e nello specifico per i seguenti servizi
(barrare le caselle riferite al servizio in grado di offrire
□
FORNITURA DI STAMPATI TIPOGRAFICI (a mero titolo di esempio: stampa di carta
intestata, buste, brochure, dépliant, inviti, libretti, locandine, manifesti, cartoline; attestati,
biglietti da visita, cartelline, cataloghi, elaborati progettuali ecc.)
□
RILEGATURA DI STAMPATI TIPOGRAFICI (a mero titolo di esempio: brossura, bandella,
punto metallico, filo refe, copertina cartonata, rubricatura, ecc.)
□
PROGETTAZIONE GRAFICA, IMPAGINAZIONE, CORREZIONE FOTOGRAFIE
□
STAMPATI SU SUPPORTI DIVERSI DA CARTA (striscioni, pannelli, shoppers, magliette,
gadget di varia tipologia...) e welcome kit
□
SCANSIONI DI DIVERSI FORMATI
DICHIARA ALTRESI’
ai sensi degli artt. 46 e 47 con le conseguenze in caso di dichiarazione mendaci di cui all’art. 76 del
DPR n. 445/2000 (barrare le caselle):
□
□
□
di essere operatore economico (come definiti all’art. 45 del D.lgs. n. 50 del 18 aprile 2016);
di essere in possesso dei requisiti di ordine generale: inesistenza di cause di esclusione di
cui all’art. 80 del D. Lgs. 50/2016;
di essere iscritto presso al CCIAA di _________________n. di iscrizione ______________
Codice attività (prevalente) ___________________________________________________
□
alla data di presentazione della domanda di essere iscritto e abilitato al (MePA) di Consip e
iscritta al bando Cancelleria 104 – Cancelleria ad uso ufficio e didattico
Nel caso di raggruppamenti di imprese non ancora costituito le imprese che faranno parte del
raggruppamento saranno le seguenti:
Impresa
Sede legale
Partita I.V.A.
Data __________________
Firma del Rappresentante legale (1)
_______________________________
Firma leggibile o digitale
Nota (1) : la firma deve essere apposta da: titolare o legale rappresentante o procuratore.
In allegato (barrare la casella)
□ Fotocopia del documento di identità del sottoscrittore in corso di validità
□ Curriculum aziendale del dichiarante
□ Curriculum aziendale delle imprese in caso di raggruppamenti di impresa