Transcript domanda - Liceo Classico Duni

ALLEGATO N.1
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE ESPERTI MADRELINGUA INGLESE
CORSI POMERIDIANI DI INGLESE PER STUDENTI
FINALIZZATI ALLA CERTIFICAZIONE CAMBRIDGE ESOL PET-B1/FCE-B2
A.S. 2016/17
Al Dirigente Scolastico
Prof.ssa Patrizia DI FRANCO
I.I.S. “DUNI-LEVI”
Matera
Il/la Sottoscritto/a ___________________________________________________
(cognome e nome candidato/legale rappresentante del centro linguistico)
_____________________________ ___________________________ (Pr.____)
(data di nascita)
(luogo di nascita)
Nome del Centro Linguistico ___________________________________________________________________
_____________________________ (Pr._____)
___________________________
(C.A.P. e città di residenza)
(indirizzo)
______________________________________
___________________________
(indirizzo di posta elettronica)
(telefono mobile)
CHIEDE
di essere ammesso/a alla procedura di selezione in qualità di esperto/a madrelingua inglese per
corsi pomeridiani di lingua inglese per alunni finalizzati alla certificazione, come da Bando Pubblico
Prot. __________________ del _____________.
Dichiara di voler svolgere l’incarico senza riserve e secondo il calendario approvato dalla scuola e
di aver preso visione del Bando.
A tal fine allega:
1. Curriculum vitae in formato europeo
2. Copia fotostatica di un documento di identità
3. Dichiarazione sostitutiva di certificazione (Allegato n.2)
4. Griglia di autovalutazione compilata (Allegato n.3)
5. Patto di Integrità (Allegato n.4)
(altro)
Data _________________________
Firma ________________________
Il/la sottoscritto/a dichiara di aver letto e compreso i contenuti dell’informativa sulla tutela dei dati
personali
Data _________________________
Firma ________________________