Transcript SCHEDA PARTECIPAZIONE

SCHEDA DI PARTECIPAZIONE:
Il sottoscritto/a………………………………………………………………………………..nato
a……………………………………………….il…………………………………………..residente
a…………………………………………………….in Via…………………………….civico
n………………………. telefono……………………………………………….email:
……………………………………………………….
C H I E DE :
A- □ Di essere ammesso alla partecipazione al seminario di cultura Lakota denominato
“Canku Luta” che si svolgerà presso l’agriturismo Montaglioni a San Marcello Pistoiese dal
15 marzo 2017 al 19 marzo 2017, PER TUTTA LA DURATA DELL’EVENTO,
corrispondendo, in caso di accoglimento della prenotazione il costo di iscrizione pari a
euro 180,00 in due soluzioni e precisamente:
1. □ Acconto di euro 90,00(novanta)da versare
entro e non oltre il 20 febbraio 2017 sul seguente iban:
C/C postale: N° 77113876
Codice IBAN: IT42Y0760102800000077113876
intestato a Dott.Alessandro Martire
c/o Associazione Culturale Wambli Gleska
Via Mentana 38/A
50013 Campi Bisenzio (FI)
Causale : acconto del 50% partecipazione seminario lakota eseguito da Sig:..
2. □ Il saldo sarà direttamente corrisposto il giorno 15 marzo 2017 alle ore 10
presso l’Agriturismo Montaglioni in contanti da ogni partecipante al seminario.
B- □ Di essere ammesso alla partecipazione al seminario di cultura Lakota denominato
“Canku Luta” che si svolgerà presso l’agriturismo Montaglioni a San Marcello Pistoiese dal
15 marzo 2017 al 19 marzo 2017, PER UNO O DUE GIORNI, corrispondendo, in caso di
accoglimento della prenotazione il costo di iscrizione pari a euro 100,00 in due soluzioni e
precisamente:
1. □ Acconto di euro 50,00(cinquanta)da versare
entro e non oltre il 20 febbraio 2017 sul seguente iban:
C/C postale: N° 77113876
Codice IBAN: IT42Y0760102800000077113876
intestato a Dott.Alessandro Martire
c/o Associazione Culturale Wambli Gleska
Via Mentana 38/A
50013 Campi Bisenzio (FI)
Causale : acconto del 50% partecipazione seminario lakota eseguito da Sig:..
2. □ Il saldo sarà direttamente corrisposto il giorno 15 marzo 2017 alle ore 10
presso l’Agriturismo Montaglioni in contanti da ogni partecipante al seminario.
C. □ Di essere ammesso in qualità di socio della Associazione culturale Wambli Gleska o
della HABU a.s.d. in regola con quota sociale 2017, alla partecipazione al seminario di
cultura Lakota denominato “Canku Luta” che si svolgerà presso l’agriturismo Montaglioni a
San Marcello Pistoiese dal 15 marzo 2017 al 19 marzo 2017,PER TUTTA LA DURATA
DELL’EVENTO, corrispondendo, in caso di accoglimento della prenotazione il costo di
iscrizione pari a euro 100,00 in due soluzioni e precisamente:
1. □ Acconto di euro 50,00(cinquanta) da versare
entro e non oltre il 20 gennaio 2017 sul seguente iban:
C/C postale: N° 77113876
Codice IBAN: IT42Y0760102800000077113876
intestato a Dott.Alessandro Martire
c/o Associazione Culturale Wambli Gleska
Via Mentana 38/A
50013 Campi Bisenzio (FI)
Causale : acconto del 50% partecipazione seminario lakota eseguito da Sig:..
2. □ Il saldo sarà direttamente corrisposto il giorno 15 marzo 2017 alle ore 10
presso l’Agriturismo Montaglioni in contanti da ogni partecipante al seminario.
D - □ Chiedo di partecipare alla gita a cavallo e mi impegno a corrispondere la quota di
euro 40,00 direttamente all’Agriturismo Montaglioni il giorno dell’iscrizione al corso 16
marzo 2017.
E- □ Chiedo di poter partecipare alle sessioni e workshop sulla cultura materiale dei
lakota Sioux tenuti dal maestro Sergio Susani al costo di euro 150,00, che mi impegno a
corrispondere il giorno 15 Marzo 2017 al momento del perfezionamento della iscrizione
presso l’Agriturismo Montaglioni:
Autorizzo l’organizzazione a gestire i miei dati in ottemperanza sulla legge della privacy e
limitatamente all’evento seminario con i lakota sioux: □
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Spazio riservato all’organizzazione per l’accettazione della domanda di partecipazione al
corso:
Si accetta la domanda di partecipazione al corso :
□
Non si accetta la domanda di partecipazione al corso: □
L’organizzazione: timbro e firma del responsabile/i dell’evento: ………………………………