3 Comuni Nepi Blocco Auto Roma

download report

Transcript 3 Comuni Nepi Blocco Auto Roma

AUTOCERTIFICAZIONE PER BLOCCO DEL TRAFFICO
Oggetto: 38° Maratonina dei 3 Comuni
Data: 22 Gennaio 2017, ore 9.30
La A.S.D. Atletica Nepi, società organizzatrice della manifestazione in oggetto,
DI CHI ARA
Che la Società:
Ha partecipato alla manifestazione sportiva 38° Maratonina dei 3 Comuni, con partenza ed arrivo
in Nepi (VT) con i propri atleti, tecnici e dirigenti di seguito in elenco.
Nome Conducente:
Targa del mezzo:
A.S.D. Atletica Nepi
N.B. Deroga al blocco della circolazione:

veicoli della Associazioni o Società Sportive appartenenti a Federazioni o Enti di Promozione Sportiva affiliate al CONI o altre
Federazioni riconosciute ufficialmente utilizzati per manifestazioni che si svolgono nella giornata;

manifestazione sportiva alla quale l'iscritto è direttamente impegnato;

allegata fotocopia del calendario ufficiale attestante la manifestazione;
A.S.D. Atletica Nepi
Via delle Mura, 9
01036 – Nepi (VT)
www.atleticanepi.com
[email protected]
Tel. 328 4884306
Fax 0761.557685
P.I va 01625880560
Associazione Sportiva Dilettantistica - Fidal RM 178
G.S. Podistica Preneste
SI
?
0
0
Villa dei Gordiani - Roma
dal 1985
Via B. Orero, 55 - 00159 ROMA - Tel. 347.5047036 - 392.8040295 - 333.5965353
Iscrizione GARA
KM. 22,500
3 COMUNI
LOCALITA'
NEPI
FAX:
TEL:
e-mail
QUOTA ISCRIZIONE
N.
Nome
Cognome
22/01/2017
DEL
€
€
16,00
176,00
sabato-14-gennaio
ENTRO IL
SESSO
Nato il
ANNI
CATEG.
Tesseramento
FIDAL-ACSI
Taglia
1
2
3
4
5
6
ANGELELLI
ANTONIAZZI
CANDIDI
SAVOI
SIMEONI
TIMPERI
EGIDIO
MARCO
MAURO
STEFANIA
PASQUALINO
FERDINANDO
M
M
M
F
M
M
25/08/1955
04/09/1972
23/09/1960
14/01/1968
07/04/1960
24/07/1957
62
45
57
49
57
60
SM60
SM45
SM55
SF45
SM55
SM60
LE015502
LE023276
LE019607
LE004058
LE023275
LA038654
M
XL
L
M
L
M
7
8
9
TONANZI
TRAVAGLINI
VALERI
LORENZO
MAURO
LUCIANO
M
M
M
01/07/1973
09/07/1966
01/08/1956
44
51
61
SM40
SM50
SM60
LE015528
LA071605
LF002404
M
M
M
10
11
12
ZAPATA
FATTORINI
MARGIOTTA
AMPARO NANCY
FABRIZIO
ORESTE
F
M
M
31/10/1965
20/06/1956
05/09/1962
52
61
55
SF50
SM60
SM55
LE020762
LE001423
LA053808
S
L
L
13
14
MORONI
VIVA
ROBERTO
DARIA
M
F
17/08/1953
25/03/1978
64
39
SM60
SF35
LE012438
LE025034
M
S
15
16
17
PODDIGHE
AGOSTINI
DE AMICIS
CARLO
ALESSANDRO
ADAMO
M
M
M
03/06/1967
02/10/1969
14/04/1947
50
48
70
SM50
SM45
SM70
LE019281
LA046500
LA029751
M
L
L
note
N.B. - PAGAMENTO CONTESTUALE AL RITIRO PETTORIALI A CURA DELLA SOCIETA'
Il sottoscritto dichiara che questa società è affiliata alla F.I.D.A.L. - A.C.S.I. e che i suddetti atleti, alla data della manifestazione,
sono in regola con la certificazione medica prevista
TAGLIA
MAGLIE
XS
0
S
2
Associazione Sportiva Dilettantistica
M
8
G.S. Podistica Preneste
L
6
Il Presidente
XL
1
Felice LATTANZI
XXL
0
17
mail: [email protected]
www.podisticapreneste.it
pag. 1 di 1