Transcript inschrijfformulier

Tweede Kamerverkiezingen
15 maart 2017
ANTWOORDFORMULIER TELLER
Ondergetekende:
Naam:
____________________________________________________
Adres:
____________________________________________________
Pc/Woonplaats:
____________________________________________________
BSN:
_____________________Geboortedatum:__________________
Tel. privé:
____________________________________________________
Tel. gsm:
____________________________________________________
Bank/girorek.nr:
IBAN_______________________________________________
(voor vergoeding zitting stembureau)
E-mailadres:
____________________________________________________
verklaart:
0
zich aan te melden als teller (‘s avonds na 21:00 uur)
Voorkeur voor stembureau nummer:______________________________________
(voor overzicht stembureaus z.o.z.)
Albrandswaard, _______-_______-_______
________________________________ (handtekening)
STEMBUREAUS IN ALBRANDSWAARD
1. OBS Valckesteyn Noord, Jan van Almondestraat 89, Poortugaal
2. Sociaal-Cultureel centrum De Brinkhoeve, Kerkstraat 12, Poortugaal
3. Delta Psychiatrisch Centrum, Albrandswaardsedijk 74, Poortugaal
5. Hooge Werf Zorgcentrum, ’t Wiel 2, Poortugaal
6. Korfbalvereniging RWA, Landweg 69, Poortugaal
7. OBS De Overkant Noord, Hovenier 2, Rhoon
8. Hervormd Centrum, Bernhardstraat 3, Rhoon
9. Maranathakerk Rhoon, Kleidijk 2, Rhoon
10. De Klepperwei, Zwaluwenlaan 1, Rhoon
11. Lawn Tennis Club Rhoon, Rivierweg 50, Rhoon
12. Campus Portland, Binnengracht 6, Rhoon
13. Wijkgebouw Portland, Hof van Portland 41, Rhoon
14. Portocabin Parels, parkeerterrein Parels, Rhoon