Transcript Aanvraagformulier Blijk van Waardering Olst

Hebt u al een ‘Blijk van Waardering’ aangevraagd voor uw mantelzorger(s)?
Als u wordt verzorgd door uw partner, kind, ouder, vriend(in) of kennis oftewel, door een mantelzorger
of misschien wel meerdere mantelzorgers, dan kunt u eenmaal per jaar een ‘Blijk van Waardering’
aanvragen bij de gemeente. Het ‘Blijk van Waardering’ is er om de inzet te erkennen en te waarderen
en bestaat uit 10 VVV cadeaubonnenbonnen ter waarde van € 100,-. Deze kunt u aan uw
mantelzorger geven of verdelen onder meerdere mantelzorgers als waardering voor de hulp die zij
verlenen. U als zorgvrager dient woonachtig te zijn in onze gemeente, uw mantelzorger mag ook
elders wonen.
Mantelzorgers
Mantelzorgers vervullen een belangrijke rol en daar zijn we zuinig op. Daarom investeert de
gemeente, naast het ‘Blijk van Waardering’, in de ondersteuning van mantelzorgers om overbelasting
te voorkomen. Dit doet Olst-Wijhe in nauwe samenwerking met de Stichting Evenmens, informele
zorg voor elkaar: www.evenmens.nl. Zij verzorgen de ondersteuning aan mantelzorgers.
Stichting Evenmens
Sinds 2010 is de Stichting Evenmens in onze hele gemeente actief. De mantelzorgconsulent houdt
wekelijks spreekuur (afwisselend in Olst en in Wijhe), Twee keer per jaar brengt Evenmens een
nieuwsbulletin voor mantelzorgers uit en één keer per jaar een nieuwsbrief. Evenmens verleent
individuele ondersteuning aan mantelzorgers, zorgvragers en zorgvrijwilligers, o.a. in de vorm van
een luisterend oor, het geven van informatie en advies en groepsgewijze ondersteuning met o.a.
themabijeenkomsten en ontspannende activiteiten.
Wie is mantelzorger?
Een mantelzorger zorgt langdurig, intensief en onbetaald voor iemand in de thuissituatie of in een
instelling, die een beperking, chronische of levensbedreigende ziekte heeft. En met wie hij/zij een
persoonlijke band heeft. Dat kan een kind, ouder, partner, buur, vriend of kennis zijn. Een
mantelzorger is geen beroepskracht. Bij mantelzorg is de verzorging minimaal 8 uur per week
gedurende 3 maanden of langer.
Hoe kunt u de aanvraag indienen?
 Digitaal: invullen op www.olst-wijhe.nl/blijkvanwaardering.
 Formulier scannen en mailen naar: [email protected].
 Formulier inleveren:
o aan de balie van de gemeente in het gemeentehuis in Wijhe of in het Holstohus in Olst
(tijdens openingsuren).
o tijdens de spreekuren van de mantelzorgconsulent, Herma Spoolder: iedere donderdag van
9.00 – 11.00 uur even weken in Wijhe (gemeentehuis) en oneven weken in Olst (Holstohus).
 Formulier invullen en opsturen naar Stichting Evenmens, Antwoordnummer 219,
7441 VB Nijverdal (een postzegel is niet nodig).
VVV-cadeaubonnen
Evenmens bekijkt uw formulier. Alleen als er onduidelijkheden zijn, nemen zij contact met u op. U
kunt de VVV-cadeaubonnen vanaf 2 weken na inlevering van het aanvraagformulier (laten) ophalen
tijdens de spreekuren van Evenmens.
Gegevens van uw mantelzorger(s)
Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om en registreren ze uitsluitend voor de volgende doeleinden:
- Informatie te verstrekken door Evenmens over het aanbod van beschikbare ondersteuning aan
mantelzorgers.
- Tevredenheidsonderzoek om de ondersteuning aan mantelzorgers verder te verbeteren.
15.017842
Aanvraagformulier 'Blijk van Waardering' mantelzorg
Met dit formulier kunt u één keer per jaar een 'Blijk van Waardering' aanvragen voor familie, buren,
vrienden of kennissen als zij langere tijd intensief (minimaal 8 uur per week gedurende 3 maanden of
langer) voor u zorgen en daarvoor niet betaald krijgen: uw mantelzorger(s).
U ontvangt 10 VVV cadeaubonnen van € 10,- per bon die u kunt geven aan uw mantelzorger of
verdelen onder meerdere mantelzorgers. De Stichting Evenmens neemt de aanvragen voor het 'Blijk
van Waardering' in behandeling.
Na het invullen van dit formulier kunt u het formulier:
 inleveren aan de balie van de gemeente in het gemeentehuis in Wijhe of in het Holstohus in
Olst (tijdens openingsuren).
 inleveren tijdens de spreekuren van de mantelzorgconsulent, Herma Spoolder: iedere
donderdag van 9.00 – 11.00 uur even weken in Wijhe gemeentehuis en oneven weken in Olst
Holstohus.
 opsturen naar Stichting Evenmens, Antwoordnummer 219, 7441 VB Nijverdal (een postzegel
is niet nodig).
Gegevens zorgvrager
Voor- en achternaam
________________________________________________
Adres en huisnummer
________________________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________________________
Telefoonnummer
________________________________________________
E-mailadres
________________________________________________
Gegevens mantelzorger 1
Voor- en achternaam
________________________________________________
Adres en huisnummer
________________________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________________________
Telefoonnummer
________________________________________________
E-mailadres
________________________________________________
Wat is uw relatie tot de zorgvrager?
________________________________________________
Wat doet uw mantelzorger voor u?
________________________________________________
________________________________________________
Hoeveel uur per week?
________________________________________________
Sinds wanneer krijgt u mantelzorg?
________________________________________________
Ontvangt u zorg van meerdere mantelzorgers? Dan kunt u op de volgende pagina de gegevens van
hen invullen.
15.017842
Gegevens mantelzorger 2
Voor- en achternaam
________________________________________________
Adres en huisnummer
________________________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________________________
Telefoonnummer
________________________________________________
E-mailadres
________________________________________________
Wat is uw relatie tot de zorgvrager?
________________________________________________
Wat doet uw mantelzorger voor u?
________________________________________________
________________________________________________
Hoeveel uur per week?
________________________________________________
Sinds wanneer krijgt u mantelzorg?
________________________________________________
Gegevens mantelzorger 3
Voor- en achternaam
________________________________________________
Adres en huisnummer
________________________________________________
Postcode en woonplaats
________________________________________________
Telefoonnummer
________________________________________________
E-mailadres
________________________________________________
Wat is uw relatie tot de zorgvrager?
________________________________________________
Wat doet uw mantelzorger voor u?
________________________________________________
________________________________________________
Hoeveel uur per week?
________________________________________________
Sinds wanneer krijgt u mantelzorg?
________________________________________________
Ondertekening
Handtekening zorgvrager:
________________________________________________
Plaats:__________________________Datum: __________________________________________
Bedankt voor het invullen van het aanvraagformulier!
Tot slot
De Stichting Evenmens bekijkt uw formulier. Alleen als er onduidelijkheden zijn, nemen zij contact met
u op. U kunt de VVV-cadeaubonnen vanaf 2 weken na inlevering van het aanvraagformulier (laten)
ophalen tijdens de spreekuren van Evenmens.
Wij gaan zorgvuldig met uw gegevens om en registreren ze uitsluitend voor:
- Informatieverstrekking aan u/uw mantelzorger over ondersteuningsmogelijkheden.
- Tevredenheidsonderzoek, om de ondersteuning aan mantelzorgers verder te verbeteren.
□ Ik heb bezwaar tegen het gebruik van mijn persoonlijke gegevens voor bovenstaande doelen.
15.017842