Ε

ΘΝΙΚΟ

Κ

ΕΝΤΡΟ

Α

ΜΕΣΗΣ

Β

ΟΗΘΕΙΑΣ

AITHΣΗ ΕΠΙΛΟΓΗΣ ΥΠΟΔΕΙΓΜΑ Α1 ΟΝΟΜΑΣΤΙΚΑ ΣΤΟΙΧΕΙΑ

(όπως γράφονται στην ταυτότητα) ΕΠΩΝΥΜΟ : …………………………….. ONOMA ΟΝΟΜΑ ΠΑΤΡΟΣ : ………………………………. ΕΠΩΝΥΜΟ ΠΑΤΡΟΣ: ……………………………… ONOMA MHTΡΟΣ : …………………………….. EΠΩΝ. ΜΗΤΡΟΣ HM/NIA ΓΕΝΝΗΣΗΣ : …………………………….. TOΠΟΣ ΓΕΝΝΗΣΗΣ : …………………………….. AΡ. ΤΑΥΤΟΤΗΤΑΣ : …………………………….. ΗΜΕΡ/ΝΙΑ ΕΚΔΟΣΗΣ: ……………………………. EKΔΟΥΣΑ ΑΡΧΗ : ………………………………. : …………………………….. : …………………………….. ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΠΟΛΗ ΚΑΤΟΙΚΙΑΣ: ……………………………….. ΟΔΟΣ: ……………………………… ΑΡ: ………… ΠΕΡΙΟΧΗ: …………………………. Τ.Κ.: ……….. ΤΗΛΕΦΩΝΑ: (σταθερό) : ……………………. (κινητό) : ……………………. E-mail : ………………………………………………………… ΘΕΜΑ «Για την επιλογή μου ως καταρτιζόμενος στο ΙΕΚ ΕΚΑΒ» Τόπος - Ημερομηνία: ………………………………………… ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΑΠΟΛΥΤΗΡΙΟΥ ΤΙΤΛΟΥ Γενικό Λύκειο Βαθμός: ΤΕΕ Β’ Κύκλου Πολυκλαδικό Λύκειο Τεχνικό Επαγγελματικό Λύκειο (ΤΕΛ) Εσπερινό Λύκειο 4τάξιο Βαθμός: Βαθμός: Βαθμός: Βαθμός: ΑΡΙΘΜ. ΠΡΩΤ.:…………………………… HMEΡ/ΝΙA:……………………….………… ΠΡΟΣ : To I.E.K. EKAB Με την παρούσα σας παρακαλώ να κάνετε τις απαραίτητες ενέργειες για την επιλογή μου ως καταρτιζόμεν …... στην ειδικότητα «Διασώστης Πλήρωμα Ασθενοφόρου» . Επίσης, δηλώνω υπεύθυνα ότι, επιθυμώ και αποδέχομαι την επικοινωνία από το ΙΕΚ ΕΚΑΒ στον προσωπικό λογ/μό ηλεκτρονικής αλληλογραφίας μου, τον οποίο δηλώνω. ΝΑΙ  ΟΧΙ  Ο/Η ΑΙΤ…………… και ΔΗΛ…………… …………………………………………. (Υπογραφή) Συνημμένα : 1. 2. 3. 4. 5. 6. Άδεια οδήγησης Β’ κατηγορίας Φωτοτυπία Τίτλου Σπουδών Φωτοτυπία Ταυτότητας Πιστοποιητικό Α.Σ.Π.Ε./ Δήμου Βεβαίωση προϋπηρεσίας Άλλο

…………………………….

      Ο ΠΑΡΑΛΑΒΩΝ ………………………………………. (Υπογραφή) Άλλο (περιγράψτε) ………………………..… ………………………….. Βαθμός: Εκδ. 1/Αυγ.2013