Transcript modulo iscrizione - asilo infantile albairate

ASILO INFANTILE "A. CAMUSSONI"
ALBAIRATE -Via Roma n. 22 tel 029406676 [email protected]
DOMANDA DI ISCRIZIONE Scuola
dell’Infanzia a.s. 2017-2018
Alla Coordinatrice dell’ASILO INFANTILE “A. CAMUSSONI” di ALBAIRATE
_l_ sottoscritt ____________________________________________________________
(cognome e nome)
tutore affidatario
CHIEDE
l’iscrizione del__ bambin _ ___________________________________________________
(cognome e nome)
a codesta scuola dell’infanzia di Albairate per l’a. s. 2017-18
chiede altresì di avvalersi:
dell’anticipo (per i nati entro il 30 aprile 2015) subordinatamente alla disponibilità di posti e alla precedenza dei
nati che compiono tre anni entro il 31 dicembre 2017.
A tal fine Dichiara di essere a conoscenza del POF consegnatomi dove sono descritte le norme di funzionamento e di
frequenza che si impegna ad osservare, ed in particolar modo che, in caso di ritiro del/la bambino/a per qualsiasi causa,
dovrà corrispondere la retta del mese in corso e di quella successiva. Inoltre dichiara, in base alle norme sullo snellimento
dell’attività amministrativa (leg.n°15/68 e DPR 403/98)e consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di
dichiarazione non corrispondente al vero, che
- _l_ bambin _ ____________________________________________________________________________________
(cognome e nome)
(codice fiscale)
- è nat_ a ____________________________________________________________ il __________________________
- è cittadino italiano altro (indicare nazionalità) _______________________________________________
- è residente a ____________________________________________________________ (prov. ) _________________
- Via/piazza __________________________________________________________n._____tel.___________________
- la propria famiglia convivente è composta, oltre all’alunno, da:
(informazioni da fornire qualora ritenute funzionali per l’organizzazione dei servizi)
1. _______________________ __________________________ _____________________ ______________
2. _______________________ __________________________ _____________________ ______________
3. _______________________ __________________________ _____________________ ______________
4. _______________________ __________________________ _____________________ ______________
5. _______________________ __________________________ _____________________ ______________
(cognome e nome)
(luogo e data di nascita)
(grado di parentela)
(professione)
Data
__________________
Firma di autocertificazione *
(Leggi 15/1968, 127/1997, 131/1998; DPR 445/2000)
__________________________________________________
__________________________________________________
* Alla luce delle disposizioni del codice civile in materia di filiazione, la richiesta di iscrizione, rientrando nella
responsabilità genitoriale, deve essere sempre condivisa dai genitori. Qualora la domanda sia firmata da un solo
genitore, si intende che la scelta dell’istituzione scolastica sia stata condivisa.
ASILO INFANTILE “A. CAMUSSONI”
SCHEDA NOTIZIE UTILI
ALUNNO …………………………………………
RESIDENTE IN ……………………………….….
PADRE …………………………………………….
MADRE …………..……………………………….
SEZIONE ………………………………………..
VIA ………………………………………………
luogo e data di nascita.……………………………
luogo e data di nascita.……………………………
RECAPITI TELEFONICI:
CELL. PAPA’ ……………………………………….
LAVORO PAPA’ ……………………………..
CELL. MAMMA……………………….…………….
LAVORO MAMMA……………………………
CASA ………………………………………………..
ALTRO………………………………………….
e-mail: ………..……………………………………………………..
PERSONE DI FIDUCIA AUTORIZZATE A PRELEVARE GLI ALUNNI AL TERMINE DELLE LEZIONI O
IN CASO DI USCITA ANTICIPATA (indicare il numero di un documento di riconoscimento)
1. .……………………………………………………… 2. …………….…………………….…….……………………...
3. …………………………………………….………… 4. …………………………………………..……………………
Allergie/intolleranze alimentari certificate e/o note di particolare rilevanza
………………………..……………………………………………………………………………….
INTERESSATO AD USUFRUIRE DEL SERVIZIO:
(fino alle ore………..)
SCUOLABUS
AUTORIZZAZIONI
__l__ sottoscritt _____________________________________ genitore di ____________________________________
(cognome e nome)
Autorizza il proprio figlio/a a partecipare a tutte le passeggiate, brevi escursioni, visite guidate, giochi all’aperto, che si
svolgeranno nell’ambito del Comune in cui è ubicata la Scuola e nei Comuni strettamente limitrofi
□ SI □ NO
Autorizza ad effettuare fotografie e riprese video del proprio figlio/a all’interno della scuola durante le attività
didattiche proposte e all’esterno della scuola durante manifestazioni culturali e visite didattiche.
Il suddetto materiale fotografico e video potrà essere utilizzato:
per scopi pedagogici, educativi e documentazione dell’attività didattica svolta,
□ SI □ NO
Il sottoscritto dichiara inoltre che, ai sensi del D.Lgs. 196/2003 (vigente normativa italiana in materia di privacy) e della
specifica delibera dell'Autorità Garante "La scuola a prova di privacy", qualsiasi materiale foto/video prodotto in
occasione di eventi organizzati dalla scuola (recite, gite, saggi, ecc.) da me stesso, da mio/a figlio/a o dai miei
familiari/amici, sarà utilizzato esclusivamente in ambito familiare/amicale, evitando la diffusione via Internet o la
comunicazione a soggetti terzi, sollevando la scuola da qualsiasi responsabilità in merito.
Data ________________
____________________________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/1998, 27/1997, 131/1998)
N.B. I dati rilasciati sono utilizzati dalla scuola nel rispetto delle norme sulla privacy di cui al Regolamento definito
con D.M. 7.12.2006 n. 305.
Comunicazioni per la scuola:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
ASILO INFANTILE “A. CAMUSSONI”
Il sottoscritto dichiara, ai sensi delle vigenti norme in materia di autocertificazione, che i dati sopraindicati sono
veritieri.
DICHIARA INOLTRE:
1) di essere a conoscenza che la Scuola è una scuola paritaria ai sensi della L. 62/2000 e in quanto tale svolge il suo
servizio pubblico in osservanza delle norme statali e regionali in materia di istruzione dell'infanzia;
2) di condividere il progetto educativo ispirato ai valori cristiani delle vita;
3) di avere ricevuto il regolamento interno della scuola e di accettarne il contenuto in particolare le norme che
riguardano l'organizzazione scolastica;
4) di prendere atto che l'azione formativa della Scuola, tesa ad agevolare l'adempimento dei compiti educativi propri
della famiglia, viene svolta in stretta collaborazione con la famiglia stessa alla quale è richiesto di partecipare
attivamente alla vita della Scuola.
Data ________________
____________________________________________________
Firma di autocertificazione (Leggi 15/1998, 27/1997, 131/1998)
ASILO INFANTILE “A. CAMUSSONI”
Informativa art. 13 D.Lgs. n.196/2003
per il trattamento dei dati personali dei bambini e delle loro famiglie
Gentile Signore/a, secondo le disposizioni del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 (“Codice in materia di protezione dei dati
personali”) nel seguito indicato sinteticamente come Codice, il trattamento dei dati personali che La riguardano sarà improntato ai
principi di correttezza, liceità e trasparenza e di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Ai sensi dell'articolo 13 del Codice, Le
forniamo, quindi, le seguenti informazioni:
1. i dati personali da Lei forniti verranno trattati esclusivamente per le finalità istituzionali della scuola, che sono quelle relative
all’istruzione ed alla formazione degli alunni e quelle amministrative ad esse strumentali, così come definite dalla normativa
vigente (R.D. n. 653/1925, D.Lgs. n. 297/1994, D.P.R. n. 275/1999, Leg n. 104/1992, Leg n. 53/2003 e normativa collegata);
2. i dati personali definiti come “dati sensibili” o come “dati giudiziari” dal suddetto codice, che Lei ci fornisce in questo
momento e quelli che ci fornirà in occasioni successive, saranno trattati dalla scuola secondo quanto previsto dalle
disposizioni di legge e di regolamento citate al precedente punto 1 ed in considerazione delle finalità di rilevante interesse
pubblico che la scuola persegue. Le ricordiamo che i dati sensibili sono quei dati personali “idonei a rivelare l'origine razziale
ed etnica, le convinzioni religiose, filosofiche o di altro genere, le opinioni politiche, l'adesione a partiti, sindacati,
associazioni od organizzazioni a carattere religioso, filosofico, politico o sindacale, nonché i dati personali idonei a rivelare
lo stato di salute e la vita sessuale”. I dati giudiziari sono quei dati personali idonei a rivelare procedimenti o provvedimenti
di natura giudiziaria;
3. il conferimento dei dati richiesti è obbligatorio in quanto previsto dalla normativa citata al precedente punto 1; l'eventuale
rifiuto a fornire tali dati potrebbe comportare il mancato perfezionamento dell’iscrizione e l’impossibilità di fornire
all’alunno tutti i servizi necessari per garantire il suo diritto all’istruzione ed alla formazione;
4. il trattamento sarà effettuato sia con modalità manuali che mediante l’uso di procedure informatiche;
5. i dati sensibili e giudiziari non saranno oggetto di diffusione; tuttavia alcuni di essi potranno essere comunicati ad altri
soggetti pubblici nella misura strettamente indispensabile per svolgere attività istituzionali previste dalle vigenti disposizioni
in materia sanitaria o giudiziaria;
6. i dati personali diversi da quelli sensibili e giudiziari potranno essere comunicati esclusivamente a soggetti pubblici secondo
quanto previsto dalle disposizioni di legge e di regolamento di cui al precedente punto 1; i dati relativi agli esiti scolastici
degli alunni potranno essere pubblicati mediante affissione all’albo della scuola secondo le vigenti disposizioni in materia;
7. ferma restando la tutela della riservatezza dell’alunno di cui all'articolo 2, comma 2, del D.P.R. 24 giugno 1998, n. 249, al
fine di agevolare l'orientamento, la formazione e l'inserimento scolatisco, anche all'estero, del bambino per il quale si richiede
l’iscrizione, i dati relativi agli esiti “scolastici”, e altri dati personali diversi da quelli sensibili o giudiziari potranno essere
comunicati o diffusi, anche a privati e per via telematica.
8. il titolare del trattamento è: Asilo Infantile “A. CAMUSSONI”, via Roma 22, Albairate (MI)
9. il responsabile del trattamento è : Consiglio di Amministrazione Asilo Infantile “A. CAMUSSONI”, via Roma 22, Albairate
(MI). Incaricata del trattamento dei dati e coordinatrice: Adelaide Benzoni;
10. al titolare del trattamento, al responsabile o alla direttrice incaricata Lei potrà rivolgersi senza particolari formalità, per far
valere i Suoi diritti, così come previsto dall'articolo 7 del Codice, che per Sua comodità riproduciamo integralmente:
Art. 7 (Diritto di accesso ai dati personali ed altri diritti) 1. L'interessato ha diritto di ottenere la conferma dell'esistenza o meno di dati personali che lo riguardano,
anche se non ancora registrati, e la loro comunicazione in forma intelligibile.
2. L'interessato ha diritto di ottenere l'indicazione:
a) dell'origine dei dati personali;
b) delle finalità e modalità del trattamento;
c) della logica applicata in caso di trattamento effettuato con l'ausilio di strumenti elettronici;
d) degli estremi identificativi del titolare, dei responsabili e del rappresentante designato ai sensi dell'articolo 5 comma 2;
e) dei soggetti o delle categorie di soggetti ai quali i dati personali possono essere comunicati o che possono venirne a conoscenza in qualità di rappresentante designato nel
territorio dello Stato, di responsabili o incaricati.
3. L'interessato ha diritto di ottenere:
a) l'aggiornamento, la rettificazione ovvero, quando vi ha interesse, l'integrazione dei dati;
b) la cancellazione, la trasformazione in forma anonima o il blocco dei dati trattati in violazione di legge, compresi quelli di cui non è necessaria la conservazione in
relazione agli scopi per i quali i dati sono stati raccolti o successivamente trattati;
c) l'attestazione che le operazioni di cui alle lettere a) e b) sono state portate a conoscenza, anche per quanto riguarda il loro contenuto, di coloro ai quali i dati sono stati
comunicati o diffusi, eccettuato il caso in cui tale adempimento si rivela impossibile o comporta un impiego di mezzi manifestamente sproporzionato rispetto al diritto.
4. L'interessato ha diritto di opporsi, in tutto o in parte: a) per motivi legittimi al trattamento dei dati personali che lo riguardano, ancorché pertinenti allo scopo della
raccolta;
b) al trattamento di dati personali che lo riguardano a fini di invio di materiale pubblicitario o di vendita diretta o per il compimento di ricerche di mercato o di
comunicazione commerciale.
Data ___________________
Firma per accettazione___________________________
ASILO INFANTILE “A. CAMUSSONI”
QUESTIONARIO PER EVENTUALI LISTE D’ATTESA A.S. 2017/18
Il sottoscritto ____________________________ , consapevole delle responsabilità cui va incontro in caso di
dichiarazione non corrispondente al vero, dichiara:
DATI ANAGRAFICI
Cognome e nome del bambino_______________________________________________________
nato a ________________________________________ il ________________________________
residente a _______________________________________________________________________
SITUAZIONI PARTICOLARI DOCUMENTATE
Alunno con disabilità certificata o in corso di certificazione
SI
NO
Particolari condizioni socio-economiche
SI
NO
Nucleo familiare composto da un solo genitore
SI
NO
Presenza nel nucleo familiare di adulti non autosufficienti (invalidità non inferiore al 66%) o portatori di handicap che
richiedono particolari cure
SI
NO
Fratelli / sorelle già frequentanti
SI
NO
Fratelli / sorelle gemelli alunno di cui si chiede l’iscrizione
SI
NO
Eventuali gravidanze in corso con data presunta parto entro il 30 giugno 2017
SI
NO
SITUAZIONE LAVORATIVA
MADRE: occupata
SI
NO
PADRE: occupato
SI
NO
N.B.: Rientrano nella condizione di “occupato” anche le situazioni non strettamente lavorative (tirocini, corsi di studio,
lavoratori beneficiari di Cassa Integrazione Guadagni Straordinaria) per le quali è documentabile l’obbligo della
frequenza, con contratto o incarico della durata di almeno 6 mesi.
Il sottoscritto, inoltre, è a conoscenza che in caso di parità di punteggio e coincidenza data di nascita potrà essergli richiesto
il modello ISEE .
Data ___________________
Firma __________________________________
Il sottoscritto, presa visione dell’informativa resa dalla scuola ai sensi dell’articolo 13 del decreto legislativo n.
196/2003, dichiara di essere consapevole che la scuola può utilizzare i dati contenuti nella presente autocertificazione
esclusivamente nell’ambito e per i fini istituzionali propri della Pubblica Amministrazione (Decreto legislativo
30.6.2003, n. 196 e Regolamenti ministeriale 7.12.2006, n. 305)
Data ________________
Firma __________________________________
ASILO INFANTILE “A. CAMUSSONI”