Transcript Modulo iscrizione sci club cartaceo

Sci Club Lo Scoiattolo - Stagione invernale 2016/17
Tesseramento allo Sci Club "Lo Scoiattolo"
Il tesseramento allo Sci Club comprende l'affiliazione alla UISP con relativa
assicurazione ed offre ai soci:
- CORSI DI AVVIAMENTO E FORMAZIONE ALLO SCI UISP sul M. Amiata
- GRUPPI DI PERFEZIONAMENTO PER BAMBINI E RAGAZZI
Socio bambino/ragazzo (minore anni 16) € 10
Interessato a:
(*tali attività avranno luogo solo al raggiungimento di un numero minimo di persone interessate, costi e modalità
verranno comunicati appena definito il programma)
Corsi di avviamento e formazione allo sci UISP (6 Domeniche € 85)
- CORSI PER ADULTI DI AVVIAMENTO ALLO SCI E PERFEZIONAMENTO
Gruppi di perfezionamento bambini/ragazzi*
- ALLENAMENTI MASTER
Avviamento/perfezionamento per adulti*
- Altro:
MTB, Pattini in linea, Modern Nordic Walking, Sci alpinismo (con pelli di
foca), ciaspolate...
Ed inoltre:
- viaggio A/R Grosseto-M. Amiata con autobus GT (riservato ai soci) per le 6
domeniche dei corsi di avviamento UISP con prenotazione presso la sede UISP
segnalando il luogo di salita, convenzione pasti, noleggio attrezzature e tutte le
agevolazioni riservate al mondo UISP
- skipass giornaliero e stagionale a prezzo agevolato (www.amiataneve.it), per lo
skipass stagionale è obbligatoria la tessera FISI
Socio adulto € 15
Allenamenti master*
Solo tesseramento Sci Club
Altro...
Per quanti anni hai frequentato i corsi dello sci club:
Primi sci
Altro _____________________________
Abbonamento viaggio in autobus
(riservato ai soci dello sci club per le 6 Domeniche dei corsi di avviamento e formazione allo sci UISP)
Sì (corsa singola 12 €, abbonamento 6 Domeniche 50 €)
ATTENZIONE: il modulo deve essere compilato ed inviato on-line, ma le
iscrizioni saranno ritenute valide al versamento della quota prevista
presso la sede Area Neve UISP di viale Europa a Grosseto consegnando
anche il modulo cartaceo adeguatamente compilato.
No
Skipass stagionale
Tessera FISI
(per le tariffe consultare www.amiataneve.it, è obbligatoria la tessera FISI)
(obbligatoria per lo skipass stagionale)
Rinnovo (consegnare il vecchio skipass)
Sì
Nuova tessera (consegnare foto tessera + cauzione di 5 €)
No
No
Cognome e Nome _______________________________________________________
Autorizzo il trattamento dei dati personali in base alla L. 675/96 (Privacy)
e successive modifiche.
Luogo e data di nascita __________________________________________________
Codice Fiscale __________________________________________________________
Residente in __________________________ Via _____________________________
Telefono/Cell ____________________
(del genitore in caso di minore)
Email ____________________
(del genitore in caso di minore)
Nel caso in cui il partecipante sia minorenne la firma sulla domanda d’iscrizione deve essere posta dall’esercente la
potestà genitoriale, la sottoscrizione vale sia quale autorizzazione alla partecipazione del minore alle attività previste
dal corso, nonché alle eventuali modificazioni delle attività previste qualora si rendessero necessarie durante il corso,
sia quale liberatoria nei confronti dello Sci Club “Lo Scoiattolo” e dei suoi soci per ogni e qualunque evento dannoso
si verificasse durante lo svolgimento del corso medesimo.
Dichiaro inoltre
di essere al corrente e di accettare che immagini video-fotografiche ritraenti la mia persona o la persona di mio/a
figlio/a possano essere diffuse tramite pubblicazioni cartacee e/o elettroniche a patto che tali immagini non siano, ad
un esame pubblico ed obiettivo, lesive della dignità o del comune senso del pudore.
Per ulteriori informazioni: [email protected]
Firma ________________________________________________________________
(in caso di minore la firma per esteso deve essere dell'esercente la potestà genitoriale)