Transcript foglio viaggio MALTA 16-17 - Boer

Ministero dell’Istruzione, dell’Università e della Ricerca
ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
Scuola dell’infanzia-Scuola primaria-Scuola secondaria di 1° a indirizzo musicale
“BOER-VERONA TRENTO”
Via XXIV Maggio, 84 - 98122 MESSINA
 090.42910 Fax 090.3710517
MEIC893003
C.F. 80007240833
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SCHEDA ALUNNO/A
MINISTAGE A “MALTA”
A.S. 2016/2017
Alunno/a _______________________________________, nato/a a _____________________ il _________
Residente in____________________________________________________________________________
telefoni: ______________________ - _________________________ - ________________________
Foto alunno:
SECONDARIA DI I GRADO
Classe _____ SEZ _____
Specificare se si hanno intolleranze o allergie alimentari:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;
Specificare se si hanno intolleranze verso i farmaci e quali:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;
Altro:___________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________;
Messina, ____________________
Genitore/tutore
________________________________
N.B.: 1) Apporre foto formato tessera nell'apposito riquadro;
2) Allegare copia fotostatica della carta d’identità valida per l’espatrio e/o del passaporto + da consegnare in seguito (dichiarazione di
accompagnamento)
3) Allegare copia fotostatica della Tessera Sanitaria
* I dati richiesti verranno utilizzati solo ed esclusivamente per uso scolastico e per la tutela dell'alunno.
Messina, __________________________
IL DIRIGENTE SCOLASTICO
Antonio Sabato
www.icboerveronatrento.it