Transcript modulo canto - Ufficio scolastico regionale per la Lombardia

DOMANDA DI AMMISSIONE AL BANDO PER L’ASSEGNAZIONE DI N. 2 BORSE DI STUDIO A
FAVORE DI STUDENTI DI CANTO CHE HANNO FREQUENATATO
NELL’A.S. 2015/2016 LE SCUOLE D’ISTRUZIONE SECONDARIA DI PRIMO (SOLO TERZA CLASSE)
E SECONDO GRADO (SCUOLE SUPERIORI) – 3^ edizione
Al Consorzio B.I.M.
Via Lungo Mallero Diaz, 18
23100 SONDRIO
Il/la sottoscritto/a _________________________________________
genitore di (da compilare solo nel caso il candidato fosse minorenne) ___________________________________
nato/a a ___________________________ il _______________ residente a _____________________________
in via _____________________n. ____ , Tel. __________________, e-mail _____________________________
chiede
•
di essere ammesso/a
•
che il figlio/a venga ammesso
al concorso per il conferimento di n. 2 borse di studio del valore di Euro 1.000,00 cadauno.
A tal fine, ai sensi del D.P.R. n. 445/2000, consapevole delle conseguenze penali di cui all’art. 76 dello stesso
D.P.R. n. 445/2000 cui può andare incontro in caso di dichiarazioni mendaci, dichiara:
•
di essere/ che il figlio è in possesso della cittadinanza italiana;
•
di essere/ che il figlio è residente in uno dei Comuni della Provincia di Sondrio;
•
di frequentare/che il figlio frequenta la scuola/ che il figlio frequenta __________________________
classe ________
presso ____________________________________________________ o di aver
terminato la scuola_____________ nell’anno scolastico 2015/2016;
•
di aver preso visione del bando e di accettare tutte le condizioni in esso contenute;
•
di non essere/ che il figlio non è assegnatario/a di altra borsa di studio o contributo comunque denominato e,
qualora divenisse assegnatario di altra borsa di studio, si impegna a comunicarlo tempestivamente al
Consorzio BIM.
ALLEGA
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basi in formato audio di ottima qualità (wav - mp3 – mp4) dei brani scelti;
testo/i qualora i/il brano/i presentato/i sia/siano originale/i;
breve curriculum con specifiche relative all’attività artistico/musicale;
attestazione/autocertificazione di frequenza scolastica anno scolastico 2015/2016.
Luogo e data _____________________________
FIRMA
(Il richiedente)
__________________________
Autenticazione di sottoscrizione omessa ai sensi dell’art. 38, comma 3, D.P.R. 445 del 28.12.2000
SOTTOSCRIZIONE IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
Visto, per la sottoscrizione apposta in mia presenza
Sondrio, __________________
Il dipendente addetto ______________________
*****
SOTTOSCRIZIONE NON IN PRESENZA DEL DIPENDENTE ADDETTO
Allego alla presente una fotocopia del seguente documento di identità: ______________
n. _____________
rilasciato da _________________________________
Il trattamento dei dati che La riguardano è svolto nel rispetto del D.Lgs. 196/2003 sulla protezione dei dati
personali. L’utilizzo dei dati, raccolti su supporto cartaceo e poi gestiti attraverso supporto informatico, è
effettuato al solo fine di rendere possibile la Sua partecipazione all’iniziativa, ed all’eventuale assegnazione della
borsa di studio, promossa dal Consorzio BIM.