Transcript RICEVUTA Informativa privacy

ISTITUTO COMPRENSIVO STATALE
«VILLA VERROCCHIO»
Scuola dell’Infanzia, Primaria e Primo Grado
Via Olona n. 9
65015 MONTESILVANO (PE)
PEIC827008 [email protected]
Tel. 085 4453744 - Fax 085 4450786 - C.F. 80006590683
[email protected]
www.comprensivovillaverrocchio.gov.it
La/il sottoscritta/o _______________________________________________________________, genitore del
bambina/o __________________________, nata/o a __________________________________, il ___________
iscritta/o per l’anno scolastico 2017/2018, al plesso di Scuola dell’Infanzia:

“GIUSEPPE DEZIO” (ex Via Verrotti)

“GIUSEPPE DEZIO” (ex Via Reno 1)

VIA RENO 2
DICHIARA:
a) di aver ricevuto, in data odierna, l’informativa all’interessato prevista dal D.lgs 196/2003
“Codice in materia di protezione dei dati personali” attraverso consegna del documento
relativo, comprensivo degli allegati e di autorizzare conseguentemente il trattamento dei
relativi dati personali quale/i legale/i rappresentante/i del/i minori frequentanti l’Istituto
Scolastico intestato;
b) di rendere, con la sottoscrizione della presente, espressa liberatoria per l’utilizzo delle
immagini relative al/ai minore/i interessato/i in quanto realizzate nell’ambito di attività del POF
(Piano dell’Offerta Formativa) d’Istituto, con espresso consenso all’utilizzo del rispettivi
contenuti audiovisuali realizzati e/o elaborati esclusivamente da parte e/o su autorizzazione
dell’intestato Istituto e per esclusiva finalità didattica, in promozione, sostegno e sviluppo del
POF stesso nonché per la partecipazione a mostre e/o eventi e/o iniziative che, in ambito
nazionale, siano svolte nel perseguimento di attività di rilevante interesse pubblico e
nell’ambito di POF d’Istituto.
Montesilvano, __________________________
_____________________________
Firma
(Da sottoscrivere in segno di autorizzazione in favore dell’Istituto ed inserire nel fascicolo dell’alunno)