Transcript Mobiele Airco.indd

Examen aanmeldingsformulier f-gassen voor personen
Examen aanmeldingsformulier Terugwinnen
Mobiele Airco’s
Persoonsgegevens
Kenmerk:
Naam en voorletters:
Persoonsgegevens
Tussenvoegsel:
Naam en voorletters:
e
1Tussenvoegsel:
voornaam voluit:
____________________________________________
Kenmerk:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Geslacht:
Geboorteplaats en land:
____________________________________________
Geboortedatum:
1e voornaam voluit:
Geboorteplaats
Geboortedatum:en land:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Geslacht:
Straat
en nummer:
____________________________________________
Pc
en woonplaats:
Straat
en nummer:
Telefoon
(privé):
Pc en woonplaats:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Emailadres
(privé):
Telefoon (privé):
Burgerservicenummer:
Emailadres (privé):
Bedrijfsgegevens of gegevens van de opleider
Naam:
Bedrijfsgegevens of gegevens van de opleider
Straat
Naam:en nummer:
Pc
en plaats:
Straat
en nummer:
____________________________________________
____________________________________________
Emailadres:
Aan welk adres dient de uitnodiging verstuurd te worden?
____________________________________________
‰ privé
‰ bedrijf
‰ opleider
te worden
voorverstuurd
het examen:
Ik
wens
Aan
welkingeschreven
adres dient de
uitnodiging
te worden?
Terugwinnen
Mobiele
Airco’s___________________
‰ privé
‰ bedrijf
‰ opleider
Ik wens ingeschreven te worden voor het examen:
Op welke locatie wilt u het examen doen?
f-gassen voor personen_______
‰ Nieuwegein
‰ Eigen locatie*
‰ Nieuwegein
____________________________________________
‰ Eigen locatie*
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Kenmerk:
____________________________________________
Kenmerk:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Telefoon
:
Pc en plaats:
Emailadres:
Telefoon :
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Op welke locatie wilt u het examen doen?
*Adresgegevens eigen locatie:
*Adresgegevens eigen locatie:
Over welke diploma’s, verklaringen etc. (die eventueel
toegang geven tot het examen of vrijstelling geven voor
Over welke diploma’s,
verklaringen etc. (die eventueel
onderdelen)
beschikt u?
____________________________________________
Raadpleeg
productinformatie
betreffende
toegang geven tot het examen
ofdevrijstelling
geven
voor de toelatingseisen en mogelijke vrijstellingen en stuur,
indien van toepassing, altijd gewaarmerkte
kopieën van de waardepapieren mee.
onderdelen) beschikt u?
____________________________________________
Raadpleeg de productinformatie betreffende de toelatingseisen en mogelijke vrijstellingen en stuur,
indien van toepassing, altijd gewaarmerkte kopieën van de waardepapieren mee.
______________________________________________________________________________________________
Het
bedrag van het vastgestelde tarief voor het examen zal, door middel van een éénmalige machtiging, van de door u
_______________________________________________________________________________________________
opgegeven
worden afgeschreven.
Het bedragrekening
van het vastgestelde
tarief voor het examen zal, door middel van een éénmalige machtiging, van de door u
opgegeven
rekening worden afgeschreven.
Naam
betaler:
____________________________________________
Adres betaler:
Naam betaler:
Woonplaats
betaler:
Adres betaler:
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
____________________________________________
Postcode en woonplaats betaler:
Giro- of banknummer voor de eenmalige machtiging
____________________________________________
G
/B
IBAN-nummer voor de eenmalige machtiging
Ondergetekende verklaart dat de gestelde vragen op dit formulier naar waarheid zijn beantwoord, dat de overgelegde
bewijsstukken als echt en onvervalst zijn afgegeven door daartoe bevoegden en dat de bijgevoegde aanwijzingen gelezen
en begrepen zijn en met de daarin vermelde bepalingen akkoord wordt gegaan.
Datum:
Handtekening
en stempel
bedrijf/opleider:
Ondergetekende verklaartHandtekening:
dat de gestelde vragen op dit formulier
naar waarheid
zijn beantwoord,
dat de overgelegde
(indien deze betaalt)
bewijsstukken als echt en onvervalst zijn afgegeven door daartoe bevoegden en dat de bijgevoegde aanwijzingen gelezen
en begrepen zijn en met de daarin vermelde bepalingen akkoord wordt gegaan.
Datum:
Handtekening:
Handtekening en stempel bedrijf/opleider:
(indien deze betaalt)