Transcript downloaden

_________________________________________________________________________________
Model H 4
Ondersteuningsverklaring
Met dit formulier verklaart u dat u een kandidatenlijst ondersteunt van een politieke groepering. Dit betekent dat u
de deelname van de betreffende groepering aan de verkiezing mogelijk maakt. Deze verklaring wordt ter inzage
gelegd.
Let op!
U mag zich niet laten omkopen tot het afleggen van deze ondersteuningsverklaring. Degene die u omkoopt of u
hiertoe anderszins dwingt, is tevens strafbaar. Op beide misdrijven staat een gevangenisstraf van maximaal zes
maanden of een geldboete.
_________________________________________________________________________________
1. Verkiezing
Het gaat om de verkiezing van:
de Tweede Kamer der Staten-Generaal
_________________________________________________________________________________
2. Politieke groepering
De aanduiding van de politieke groepering waarvan u de kandidatenlijst ondersteunt:
GeenPeil
_________________________________________________________________________________
3. Kandidaten op de lijst
naam
voorletters
woonplaats
1
Dijkgraaf
J. (Jan) (m)
Eesterga
2
Dreijer
H.B.E. (Beryl) (v)
Santpoort-Noord
3
Aarad
A. (Ahmed) (m)
's-Gravenhage
4
Reijnaers
D.J.W. (Damiaan) (m)
Diemen
5
Klaver
C. (Chantal) (v)
's-Gravenhage
6
Akdoğan
A. (Alptekin) (m)
Houten
7
de Swart
N.C. (Niels) (m)
Amsterdam
8
Riemer
G.J. (Geert-Johan) (m)
Alkmaar
9
Groenewoud
V.B. (Vivienne) (v)
Zeist
10
Giebels
S. (Sander) (m)
Zwolle
11
Bal
A. (Ali) (m)
Heemskerk
12
Brante
M.C. (Maarten) (m)
Amsterdam
13
de Dood
H.J.M. (Marcel) (m)
Nieuwerkerk aan den IJssel
14
de Konink
S.A.M.M. (Stefan) (m)
Leidschendam
_________________________________________________________________________________
4. Ondertekening door de kiezer
Ik verklaar dat ik de bovengenoemde kandidatenlijst ondersteun.
Datum
_________________________________________________________
Naam
_________________________________________________________
Handtekening
_________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
5. Verklaring van de burgemeester / gezaghebber (niet bij de Eerste Kamerverkiezing)
De burgemeester / gezaghebber van _____________________________________ verklaart dat de
ondersteuner in zijn gemeente / openbaar lichaam als kiezer is geregistreerd.
________________________________________________________________________
Datum: 15-01-2017 15:57:39
pagina 1 /2
De kiezer behoort tot kieskring
____________________________________________
Datum
____________________________________________
Ondertekening of gemeentestempel
____________________________________________
_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Datum: 15-01-2017 15:57:39
pagina 2 /2