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I R E Z I O N E

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I D A T T I C A

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T A T A L E

“Francesca Turrini Bufalini”

Comuni di San Giustino e Citerna – c.f. 81003470549

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e Fax 856121

e- mail:

[email protected]

sito web: www.ddsg.it

Il /La sottoscritto/a COGNOME_________________________ NOME _____________________________ NATO/A A __________________________________ IL _________________________________________ RESIDENTE A __________________________________ PROV…____________ CAP ___________________ VIA __________________________________________ TEL. _____________________________________ E-MAIL ________________________________INSEGNANTE DI SCUOLA ____________________________ PRESSO _________________________________________ PROV. _________________________________

CHIEDE

di poter partecipare al

Corso di Formazione sul Metodo Analogico

organizzato dalla vostra Direzione Didattica in collaborazione con il Centro Studi Erickson che si terrà nella giornata di

SABATO 18 FEBBRAIO 2017

presso la

SCUOLA PRIMARIA DI COSPAIA

(San Giustino, PG) dalle

9:00 alle 13:00

, dalle

14:00 alle 18:00.

Allego copia del bollettino del versamento di

Euro 30,00

versato sul conto bancario CREDITO COOP.

ANGHIARI E STIA- AG. SAN GIUSTINO

IBAN IT 05 R 08345 38640 000000003433

intestato a DIREZIONE DIDATTICA F. TURRINI BUFALINI SAN GIUSTINO

indicando il nome del partecipante

.

TUTELA DATI PERSONALI - INFORMATIVA

Ai sensi dell’articolo 13 del Decreto Legislativo n. 196/2003, si informa il Partecipante che i dati raccolti verranno trattati per le finalità connesse all’attuazione del seminario e degli adempimenti, previsti dalla legge, in ordine agli obblighi per la gestione amministrativa e organizzativa dei corsi. Inoltre i dati personali potranno essere utilizzati per fini statistici, per l’invio di informazioni su future iniziative commerciali e nuovi prodotti, servizi e offerte, sia da parte di codesta società sia da partners commerciali. Essi saranno inoltre condivisi con gli altri partecipanti allo stesso corso e con i relatori al fine di agevolare l’interazione dei partecipanti medesimi, tra di loro e con i relatori. Con la sottoscrizione della presente informativa, l’interessato esprime il proprio consenso ai trattamenti specificati, salvo diversa indicazione riportata nell’apposito spazio in calce alla presente.

Il seguente modulo con copia del bollettino pagato deve essere inviato via fax al numero 075/856121 o via mail

[email protected]

entro e non oltre venerdì 3 febbraio 2017.

NOTA: Dalle 13.00 alle 14.00 verrà allestito un break nel salone della scuola al costo di Euro 5,00 a persona da versare al momento dell’accettazione avendo preventivamente contrassegnato la casella sotto riportata (altrimenti ci sono dei bar a 2 km circa dalla scuola).

PRANZO

SÌ NO L’attestato di partecipazione rilasciato dal Centro Studi Erickson verrà spedito via e-mail all’indirizzo citato nel suddetto modulo di iscrizione.

____________________, lì_______________________ FIRMA __________________________________