Transcript 2017 modulo iscrizione - Strade bianche di Romagna

Modulo di iscrizione
Sabato 8 LUGLIO 2017
Ti ricordiamo che per poter effettuare l’iscrizione devi aver già effettuato il pagamento tramite
bonifico. Ti verranno richiesti i dati del tuo pagamento. Il presente modulo deve essere
compliato in ogni sua parte e spedito a mezzo fax al numero 0542 52689 oppure alla email
[email protected].
Estremi per il pagamento:
• Con Bonifico Bancario sul conto BCC Romagna Occidentale intestato a:
Nuova Ciclistica Placci 2013 A.P.D., Via Borgo General Vitali, 67 – 40027 Mordano (BO),
codice IBAN IT08 R084 6236 9800 0000 5025 829
Quota d’iscrizione: € 18,00 dal 9 gennaio 2017 fino al 30 giugno 2017
Dal 1 luglio 2017 al giorno della cicloturistica € 25,00
Ritiro numero il sabato 8 luglio 2017 dalle ore 14 alle 19 presso il campo sportivo a Mordano.
ORARIO DI PARTENZA SABATO 8 LUGLIO 2017 ORE 20
Cognome____________________________Nome_________________________
Data di nascita_______________________ Luogo di nascita_________________
Via e numero civico___________________________________________________
CAP________________________________Città___________________________
Provincia____________________________Nazione_________________________
Recapito telefonico_____________________e-mail___________________________
TESSERAMENTO
Tesserato Non tesserato (cicloturista straniero)
Se tesserato:
Numero di tessera_____________________________________________________
Ente o federazione_____________________________________________________
Società di appartenenza_________________________________________________
PAGAMENTO
Bonifico bancario
Effettuato in data______________________________________________________
Dichiaro di aver letto, compreso e accettato il regolamento consultabile sul sito www.stradebianchediromagna.it
Acconsento al trattamento dei miei dati personali, foto incluse, secondo la legge sulla privacy n.196 del 30/06/2003
DATA_________________________FIRMA_________________________________