Scuola Materna di Voltorre

Fondazione senza scopo di lucro Via Asilo, 3 - 21026 Voltorre di Gavirate (Va) Tel. 0332 745474

DOMANDA DI ISCRIZIONE ALLA SCUOLA DELL’INFANZIA PER L’ANNO SCOLASTICO ………………..

I sottoscritti _______________________________-______________________________________ Cognome e nome del padre Cognome e nome della madre in qualità di i chiedono l’iscrizione a codesta scuola dell’infanzia del… seguente bambin.. COGNOME___________________________ NOME_____________________________________ NATO/A A ___________________________ (Prov._____) Il ____________________________ RESIDENTE IN _______________________ VIA _______________________________________ CODICE FISCALE ____________________ dichiarano inoltre che la famiglia è composta da: PADRE ( Cognome) ____________________ CITTADINANZA ____________________________ (Nome) ____________________________________ MADRE (Cognome) ____________________ FRATELLI (Cognome) __________________ (Nome) ____________________________________ (Nome) ____________________ (Età) ________ (Cognome) __________________ (Cognome) __________________ (Nome) ____________________ (Nome) ____________________ (Età) ________ (Età) ________ (Cognome) __________________ forniscono inoltre le seguenti informazioni: (Nome) ____________________ Precedenti inserimenti: asilo nido _____________________________________________ (Età) ________ età __________ scuola materna ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Osservazioni varie ________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Richiesta orario straordinario: mattino ore _________________ pomeriggio: ore ______________________

Con la presente domanda di iscrizione, i Genitori dell’alunno dichiarano: - di accettare il Regolamento della Scuola dell’infanzia in tutti i suoi commi, così come approvato dal Consiglio di Amministrazione. - di essere consapevoli delle responsabilità penali previste in caso di falsità in atti e di dichiarazioni mendaci (artt. 75 e 76 del D.P.R. 445/2000) Firme di autocertificazione Voltorre, ______________ _______________________ _______________________

(

Data) (Padre o chi ne fa le veci) (Madre o chi ne fa le veci)

SCHEDA PER LA SEGNALAZIONE DI NOTIZIE RELATIVE ALLA SICUREZZA

-

Numeri telefonici per comunicazioni urgenti

: Abitazione …………………………….…… Cell. padre …………………………….……. Cell. madre …………………………………. Altro (specificare se parenti, vicini o altro) …………………………………………………... -

Indirizzi di posta elettronica

Email 1: ............................................................... Email 2: ............................................................... -

Malattie in corso o ricorrenti, vaccinazioni non effettuate

: ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… -

Problemi di alimentazione

: di tipo allergico ……………………………………………………………………………….. intolleranze gravi ……………………………...……………………………………………… motivi religiosi ………………………………………………………………………………...

(In caso di problemi di tipo allergico o di intolleranza a cibi particolari, consegnare copia della relativa certificazione medica)

-

Somministrazione di farmaci

:

(Nella scuola non si somministrano farmaci se non su richiesta esplicita e motivata della famiglia accompagnata da certificazione medica riportante posologia, durata del trattamento e modalità di somministrazione)

……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………. -

Problemi fisici o psichici, disabilità o altro

:

(Accompagnare con certificazione medica e richiedere colloquio con la Coordinatrice della scuola)

…………………………………………………………………………………………………….… …………………………………………………………………………………………………….… -

Problemi di tutela o simili

:

(Separazioni con affidamento congiunto o no, assistenza di fatto in luogo dei genitori, affidi, adozioni. Richiedere colloquio con la Coordinatrice della scuola)

.............................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................. Firme leggibili Data ____________ ________________________ padre o chi ne fa le veci ________________________ madre o chi ne fa le veci

NOTA: Si prega comunicare al più presto ogni variazione alle informazioni sopra riportate.

INFORMATIVA AI SENSI DELL’ARTICOLO 13, LEGGE 196/03

Gentile Signore/a, desideriamo informarLa che la legge 196/03 prevede la tutela delle persone e di altri soggetti rispetto al trattamento dei dati personali. Secondo la legge indicata tale trattamento sarà improntato ai principi di correttezza, leicità e trasparenza nonché di tutela della Sua riservatezza e dei Suoi diritti. Fra i dati personali che Le vengono chiesti per la compilazione della

Domanda di Iscrizione

ci è necessario richiederle anche quelli che la legge definisce come “dati sensibili” ed in particolare informazioni riguardanti la salute del bambino. La presenza di queste informazioni ci porta ad applicare severe e vincolanti norme di comportamento alle quali tutto il personale è tenuto ad attenersi. Ai sensi dell’articolo 13 della legge predetta Le forniamo, quindi, le seguenti informazioni: 1.

I dati da Lei forniti, riguardanti il bambino che usufruirà dei nostri servizi o i Suoi famigliari, raccolti mediante la compilazione della Domanda di Iscrizione con l’eventuale collaborazione del nostro personale, verranno trattati unicamente per la valutazione della domanda e la formazione della graduatoria di inserimento nonché, 2.

eventualmente, della lista di attesa. Il conferimento di alcuni dati è obbligatorio (dati anagrafici del bambino, di colui che esercita la potestà, la residenza) pena la non ammissione alla Scuola dell’Infanzia. Le altre informazioni sono facoltative ma confidiamo nella Sua massima collaborazione al fine di metterci in condizione di operare in modo sicuro per la tutela della serenità e della salute del Suo e degli altri bambini. Inoltre il mancato conferimento di alcune informazioni potrebbe non consentirci la corretta valutazione delle componenti reddituali necessarie alla definizione dei 3.

4.

5.

6.

7.

8.

parametri economici. In caso di accoglimento della domanda alcuni dati, unitamente ad altri dati che potranno esserLe chiesti in seguito, verranno utilizzati per l’espletamento delle pratiche amministrative necessarie. I dati non saranno comunicati ad altri soggetti né saranno oggetto di diffusione senza il Suo preventivo consenso scritto. Se l’iscrizione verrà confermata, in sede di compilazione del

Profilo dell’alunno

Le verranno chieste ulteriori informazioni e dati e, nel contempo, Le verrà fornita una nuova informativa relativa ai trattamenti dei dati personali necessari per la frequenza delle nostre attività. E’ previsto che Lei debba esprimere il suo consenso a seguito delle informazioni che Le abbiamo fornito. Le ricordiamo che la negazione di tale consenso non ci consentirà di fornirLe i servizi che ci richiede; Titolare del trattamento è la

Fondazione “Scuola Materna di Voltorre”, Via Asilo, 3 – 21026 Voltorre di Gavirate (Va)

. Responsabile dei trattamenti è il accesso, aggiornamento.

Sig. Ettore Barbetta

, presidente pro-tempore della Fondazione “Scuola Materna di Voltorre”, al quale potrà rivolgersi per esercitare i diritti previsti dall’articolo 7 che la legge Le riconosce, CONSENSO AL TRATTAMENTO Il sottoscritto _______________________________________________________ In qualità di __________________ di _________________________________________________ A seguito dell’informativa fornitami

do il mio consenso

ai trattamenti descritti, con particolare riferimento alla possibilità di trattare dati sensibili, per le finalità e con le modalità dichiarate. Data ____________ Firme leggibili ________________________ padre o chi ne fa le veci ________________________ madre o chi ne fa le veci

AUTORIZZAZIONI Autorizzazione all’uso delle immagini

Il/La sottoscritt… ……………………………………………………………………………………... genitore dell’alunn… ………………………………………………………………………………….

AUTORIZZA

la Scuola dell’Infanzia di Voltorre a far uso delle immagini registrate nel corso dell’attività scolastica esclusivamente a scopo didattico e di documentazione (attività interne della scuola). Ciò ovviamente nel rispetto del D. Lgs. n. 196 del 30 giugno 2003 sulla protezione dei dati personali e fino ad eventuale revoca della presente. Firme leggibili Data ____________ ________________________ ________________________ padre o chi ne fa le veci madre o chi ne fa le veci ________________________________________________________________________________

Autorizzazione uscite sul territorio

Il/La sottoscritt… ……………………………………………………………………………………... genitore dell’alunn… ………………………………………………………………………………….

AUTORIZZA

la partecipazione del.… figli… a tutte le uscite programmate e non dalla Scuola dell’Infanzia di Voltorre all’interno del paese per l’anno scolastico in corso. Di ogni iniziativa la scuola darà avviso scritto preventivo. Firme leggibili Data ____________ ________________________ ________________________ padre o chi ne fa le veci madre o chi ne fa le veci ________________________________________________________________________________

Persone autorizzate al ritiro, al termine dell’orario scolastico, del bambino :

Indicare nella tabella seguente i nominativi di altre persone autorizzati al ritiro, al termine dell’orario scolastico, dell’alunno. L’elenco potrà essere aggiornato solo mediante comunicazione scritta in qualsiasi momento. L’autorizzazione al ritiro solleva la Scuola da ogni responsabilità civile o penale per eventuali incidenti . Nome e cognome Firme leggibili Data ____________ ________________________ padre o chi ne fa le veci Rapporto o parentela ________________________ madre o chi ne fa le veci