Transcript Aanvraagformulier Eigen Risico Zvw (Zorgverzekering)

Aanvraagformulier Bijzondere Bijstand Eigen Risico Zorgverzekering 2017
Gegevens
Aanvrager
Naam
Geboortedatum
Partner
BSN aanvrager
Adres aanvrager
Postcode / Woonplaats
Telefoonnummer (+mobiel)
IBAN rekeningnummer voor
uitbetaling
Op naam van
Inkomsten van u en uw partner
(indien van toepassing)
Soort inkomen*
Netto per maand
€
€
€
Hoogte Eigen Risico 2017*:
Bedrag
€
€
Voor welk gezinslid
LET OP! Wanneer u verzekerd bent via de collectieve verzekering van de gemeente en de aanvullende
verzekering AV-Top van DSW of Gemeente extra Uitgebreid van CZ heeft komt u niet in aanmerking voor
deze vergoeding.
*In te leveren bewijsstukken:
Bankafschriften over de laatste 3 maanden van alle Bewijs van alle inkomsten ( bijv. loonstroken ,
betaalrekeningen
specificaties AOW, specificaties pensioen, teruggaaf
Belastingdienst e.d.)
Bankafschriften over de laatste 3 maanden van alle Betaalbewijs en afrekening eigen risico
spaarrekening (en)
Geldig identiteitsbewijs (paspoort of ID kaart)
*Let op: Heeft u een bijstandsuitkering dan hoeft u alleen het bewijs in te leveren van de gemaakte
kosten.
Datum
: ……………………………………………………………………………………
Handtekening
: ………………………………..………………………………………………….
Handtekening partner : ………………….………………………………………………………………..
Bezoekadres : Binnenhof 1 – 2991 AA Barendrecht - T 14 0180
Antwoordnummer 4, 2980 VB RIDDERKERK. t.a.v. Afdeling Verstrekkingen / team Inkomen
Informatie over de regels
Welke voorwaarden zijn er?
Om de bijstand te kunnen krijgen moet u aan de volgende voorwaarden voldoen:






u bent 21 jaar of ouder en staat ingeschreven in de gemeentelijke basisregistratie;
uw inkomen is niet hoger dan 120% van de bijstandsnorm;
uw vermogen is lager dan de vermogensgrens;
de vergoeding kan één keer per jaar worden aangevraagd;
u vraagt de bijstand aan omdat het eigen risico 2017 geheel in rekening is gebracht of omdat u
geen zorgkosten meer verwacht voor 2017;
u stuurt de betalingsbewijzen en de afrekening van het eigen risico 2017 mee met de aanvraag.
Inkomen
Als u een aanvraag indient kijken we naar het netto-inkomen en het vermogen van u en eventueel uw partner.
Inkomen kan zijn; uit arbeid, alimentatie, voorlopige teruggave Belastingdienst, pensioen, uitkering, etc.
Uw inkomen mag niet hoger zijn dan 120% van de voor u geldende bijstandsnorm. De normen die hieronder staan
gelden vanaf 1 januari 2017 en zijn inclusief vakantietoeslag.
Hoe hoog is de netto inkomensgrens inclusief vakantietoeslag voor 21-jarigen tot de AOW-leeftijd?
Alleenstaande (ouder) = maximaal € 982,79 x 120% = € 1.179.35
Gehuwden en samenwonenden = maximaal € 1.403,98 x 120% = € 1.684,78
Hoe hoog is de netto inkomensgrens inclusief vakantietoeslag voor ouderen vanaf de AOW-leeftijd?
Alleenstaande (ouder) = € 1.104,14 x 120%= € 1.324,97
Gehuwden en samenwonenden = € 1.508,06 x 120% = € 1.809,67
Vermogen
Uw vermogen mag niet hoger zijn dan de grens van de Participatiewet, met uitzondering van het vermogen in de
woning. Met vermogen in de woning wordt geen rekening gehouden. Het vermogen van de gezinsleden wordt ook
meegenomen. Dit is uw partner en de inwonende minderjarige kinderen.
De vermogensgrens in 2017 is:
Echtpaar / alleenstaande ouder:
Alleenstaande:
€ 11.880
€ 5.940
Hoe hoog is de bijdrage?

De hoogte van de bijdrage is 50% van het in rekening gebracht eigen risico 2017.
Heeft u nog vragen?
Belt u dan, op werkdagen tussen 9.00 en 12.00 uur naar ons telefoonnummer 14 0180 (alleen zes cijfers toetsen).
Opsturen naar? (geen postzegel nodig!)
Gemeente Barendrecht
Afdeling Verstrekkingen/Team Inkomen
Antwoordnummer 4
2980 VB RIDDERKERK
Bezoekadres : Binnenhof 1 – 2991 AA Barendrecht - T 14 0180
Antwoordnummer 4, 2980 VB RIDDERKERK. t.a.v. Afdeling Verstrekkingen / team Inkomen