Transcript inschrijvingsformulier dwergenclub

Belgische Dwergenclub – inschrijvingsformulier 2017
Naam
Fokkerskaart nr.
Adres
Geboortedatum
Postnr
Lid van vereniging
Gemeente
Telefoon
Provincie
Email
Belangrijk : gelieve je email adres in te vullen zodat je onze nieuwsbrieven ontvangt
Konijnen dwergrassen
Nr
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
Ras - Variëteit
LEDEN
: Aantal dieren x
NIET LEDEN : Aantal dieren x
Palmares
Lidgeld 2017
Ontbijt+maaltijd niet-leden
Ontbijt+maaltijd Leden
M-V
2,50
3,00
3,00
10,00
8,00
Gratis
Totaal
3,00
O-J
Tatoeage
VK prijs
Inschrijven voor 13 Feb. 2017
Karel Schaessens
Gr de Stembierstraat 3
3500 Hasselt (Belgie)
email : [email protected]
Rekeningnummer Dexia
BE 68 0682 0921 0334
(er mag ook ter plaatste betaald worden)
Als erkenning van het tentoonstellingsreglement
Datum en Handtekening